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面瘫住院病历

患者王XX，女性，42岁，汉族，已婚，职业为小学教师，现住XX市XX区XX路XX小区3栋2单元502室。于2023年9月12日14时由门诊以“左侧周围性面神经麻痹”收入我科。本人及家属陈述病史，可靠程度：可靠。

一、主诉

左侧面部麻木伴口角歪斜3天。

二、现病史

患者于2023年9月9日晨起时自觉左侧颜面部发紧、麻木，照镜发现左侧额纹变浅，左眼闭合不全，漱口时左侧口角漏水，进食时食物滞留于左侧齿颊间隙。无耳痛、耳鸣及听力下降，无头痛、头晕及恶心呕吐，无肢体麻木无力或活动障碍，无言语不清或吞咽困难。当日未予特殊处理，症状逐渐加重，9月10日出现左侧鼻唇沟变浅，鼓腮时左侧口角漏气，左侧眼睑闭合时睫毛外露（Bell现象阳性）。患者自服维生素B1片（10mgtid），症状无缓解。9月12日就诊于我院门诊，查头颅MRI未见明显异常，门诊以“左侧周围性面神经麻痹”收入院。病程中，患者精神可，睡眠欠佳（因眼睑闭合不全致左眼干涩），饮食减少（因进食不便），二便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认重大手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史及疫水接触史；职业为小学教师，工作环境无粉尘、毒物接触；否认吸烟、饮酒史；作息规律，近1周因筹备新学期课程常熬夜至23:00，发病前1日（9月8日）夜间开窗睡眠，晨起自觉左侧耳后轻微疼痛（持续约2小时后缓解）。

五、婚育史

25岁结婚，育有1子（体健），月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年8月25日，经量中等，无痛经。

六、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，左侧眼睑闭合不全（用力闭眼时睑裂约2mm），左眼结膜轻度充血，角膜反射存在；右侧眼睑闭合正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻通气畅，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜（自然状态下口角右偏约5mm），鼓腮时左侧口角漏气，示齿时左侧面肌无收缩；伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，语言流利，高级皮层功能正常（定向力、记忆力、计算力均正常）。颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者诉无嗅觉异常）；Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野无缺损；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧眼球各向活动自如，无复视及眼震；Ⅴ三叉神经：双侧面部痛温觉对称，颞肌、咬肌肌力正常，角膜反射存在；Ⅶ面神经：左侧额纹消失（与右侧对比，左侧额部皮肤皱纹完全消失），左侧眼轮匝肌肌力0级（不能闭合眼睑），左侧口轮匝肌肌力1级（仅能轻微收缩），右侧面肌肌力5级；Ⅷ听神经：粗测听力正常；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射存在，无饮水呛咳；Ⅺ副神经：转颈、耸肩肌力正常；Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无舌肌震颤。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）对称（++），病理反射未引出。感觉系统：四肢痛温觉、触觉、音叉振动觉对称正常。脑膜刺激征：颈软，克氏征、布氏征阴性。

八、辅助检查

1.血常规（2023年9月12日，本院门诊）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。

2.C反应蛋白（2023年9月12日，本院门诊）：3.2mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

3.空腹血糖（2023年9月12日，本院门诊）：5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

4.头颅MRI平扫+弥散加权成像（2023年9月12日，本院门诊）：颅内未见异常信号影，脑沟、脑裂无增宽，脑室系统无扩大，中线结构居中；双侧面神经管走行区未见占位性病变。

5.面神经电图（2023年9月12日，本院门诊）：左侧面神经运动传导波幅较右侧降低约55%（左侧复合肌肉动作电位CMAP波幅2.1mV，右侧4.7mV），提示左侧面神经中度损伤。

九、初步诊断

周围性面神经麻痹（左侧）

十、诊断依据

1.青年女性，急