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2026年医保政策执行工作计划

2026年是深化医疗保障制度改革的关键之年，为全面落实国家和省级医疗保障决策部署，确保医保政策精准落地、基金安全运行、服务提质增效，现围绕参保扩面、待遇落实、基金管理、服务优化、监管强化等核心环节，制定本年度医保政策执行工作计划如下：

一、聚焦应保尽保，夯实参保基础

坚持“覆盖全民、依法参保”原则，以动态精准管理为抓手，推动参保扩面从“数量覆盖”向“质量覆盖”跃升。

（一）强化重点人群参保攻坚。建立新就业形态劳动者、灵活就业人员、流动人口等群体参保动态跟踪机制，联合人社、市场监管、税务等部门每月共享平台就业、个体工商户登记等数据，通过短信提醒、社区网格员上门宣传等方式，针对性推送参保政策。针对学生、儿童等易漏保群体，联合教育部门开展“开学季参保行动”，将参保纳入新生报到流程，依托学校、托幼机构发放参保指南，确保9月30日前完成年度集中参保。

（二）优化参保服务流程。全面推行“线上+线下”双通道参保模式，线上依托“国家医保服务平台”APP、微信/支付宝“医保电子凭证”小程序，实现参保登记、缴费查询、参保凭证下载“一站式”办理；线下在政务服务中心、乡镇（街道）便民服务中心设置“参保专窗”，配备帮办代办人员，为老年人、残疾人等特殊群体提供“一对一”服务。简化参保变更手续，取消户籍限制证明材料，凭身份证或居住证即可办理参保关系转移接续。

（三）健全参保动态监测。建立参保数据月度比对机制，每月5日前与人社、民政、公安等部门共享参保、户籍、死亡等信息，通过医保信息系统筛查重复参保、断保、漏保人员，分类推送至基层医保服务站点核实处理。对连续3个月未缴费人员，通过电话提醒、短信通知等方式督促补缴，确保年度参保率稳定在95%以上。

二、严格待遇落实，强化民生保障

以“保基本、强基层、可持续”为导向，全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度，切实减轻群众就医负担。

（一）规范基本医保待遇支付。严格执行省级统一的基本医保药品、诊疗项目和医用耗材目录，确保政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。优化门诊保障机制，普通门诊统筹覆盖全体参保人员，年度最高支付限额不低于2000元，一级及以下医疗机构支付比例不低于70%；门诊慢特病病种扩大至50种，高血压、糖尿病等常见病年度支付限额提高至8000元，报销比例统一为75%。落实“两病”（高血压、糖尿病）用药保障政策，将符合条件的参保患者全部纳入管理，确保政策知晓率和用药达标率双提升。

（二）完善大病保险和医疗救助政策。大病保险起付线降低至统筹地区居民人均可支配收入的50%，支付比例分段提高至65%-85%，取消最高支付限额；对特困人员、低保对象等困难群体，起付线再降低50%，支付比例提高5个百分点。医疗救助实施分类分层保障，特困人员、低保对象政策范围内个人自付费用救助比例不低于70%，年度最高救助限额不低于5万元；低收入家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助比例不低于50%，切实防止因病致贫返贫。

（三）深化异地就医直接结算。扩大异地就医联网医疗机构覆盖范围，二级及以上定点医疗机构全部接入国家异地就医结算系统，基层定点医疗机构联网率达到90%以上。优化异地就医备案服务，全面推行“自助备案”“承诺制备案”，参保人员通过线上渠道填写备案信息后即时生效，无需提供证明材料；针对异地安置退休人员、长期异地居住人员，实行“一次备案、长期有效”；急诊抢救人员可事后补办备案，确保直接结算率达到90%以上。

三、强化基金管理，保障可持续运行

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，健全基金预算、支付、监管协同机制，守牢基金安全底线。

（一）精准实施基金预算管理。科学编制年度医保基金收支预算，综合考虑参保人数、待遇调整、医疗费用增长等因素，运用大数据模型预测收支趋势，确保预算准确率达到95%以上。建立预算执行动态监控机制，每月分析基金收支进度，对支出增幅超过15%的统筹区，及时预警并督促制定整改措施。完善基金绩效评价体系，将预算执行率、基金结存率、待遇保障水平等指标纳入考核，考核结果与财政补助、医保定点协议管理挂钩。

（二）深化支付方式改革。全面推进DRG（按病种分值付费）和DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）支付方式改革，覆盖所有统筹区、二级及以上公立医疗机构，住院费用支付占比达到70%以上。完善分组方案和权重系数，根据本地疾病谱、医疗技术水平动态调整，确保分组科学、权重合理。建立医疗机构考核激励机制，对合理控制成本、规范诊疗行为的医疗机构，给予结余留用奖励；对超支部分，按协议约定合理分担，引导医疗机构从“重规模”向“重质量”转型。

（三）严打欺诈骗保行为。常态化开展医保基金使用监督检查，全年实现定点医药机构现场检查