慢阻肺的完整病历范文.docx

慢阻肺的完整病历范文

患者李××，男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促8年，加重伴夜间不能平卧3天”于2023年10月12日14:30由家属搀扶步行入院。

一、现病史

患者自2008年起无明显诱因出现咳嗽，以晨起为著，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，无发热、胸痛及咯血，未系统诊治。此后症状逐年加重，咳嗽频率增加至全天性，痰量增至30-50ml/日，受凉或季节交替时易发作，曾于2015年因“肺部感染”在社区医院静脉输注“头孢呋辛”5天（具体剂量不详）后缓解。2015年底开始出现活动后气促，初始为爬3层楼需休息，逐渐进展至平地步行500米即感气短，2020年肺功能