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门诊日志管理制度

门诊日志是医疗机构记录门诊诊疗活动的核心载体，是反映诊疗过程、保障医疗质量、追溯诊疗责任、支持公共卫生监测及医保审核的重要依据。为规范门诊日志管理，确保记录内容完整、准确、及时、可追溯，结合医疗机构实际运行需求，制定本制度。

一、适用范围与管理主体

本制度适用于医疗机构所有门诊诊疗科室（包括但不限于内科、外科、儿科、妇产科、急诊科、专家门诊、简易门诊等），覆盖通过现场、互联网等渠道开展的门诊诊疗活动。参与门诊日志记录的主体包括执业医师、执业助理医师（在执业范围内）及实习医师（需经带教医师审核并签名确认）。

管理责任划分如下：

1.接诊医师：为门诊日志的直接填写责任人，须严格按照本制度要求完成记录，对内容的真实性、完整性、准确性负责。

2.科室负责人：负责本科室门诊日志的日常审核与质控，监督医师规范填写，定期检查记录质量并整改问题。

3.门诊部：统筹全院门诊日志的管理工作，制定操作规范，组织培训，开展定期抽查与质量评估，协调解决记录过程中存在的共性问题。

4.医务科：负责门诊日志的质量监督与考核，将日志记录情况纳入医疗质量考核体系，对违规行为提出处理意见。

5.信息科：保障门诊日志信息系统的稳定运行，落实数据备份、访问控制等技术措施，确保电子日志的安全性与可追溯性。

6.医院感染管理科：通过门诊日志监测传染病及疑似传染病病例，指导医师规范填写相关症状、接触史等关键信息，确保病例早发现、早报告。

二、记录内容与核心要求

门诊日志须全面反映患者就诊全过程，内容应涵盖以下核心要素，且需根据诊疗实际动态补充，避免遗漏或简化：

（一）患者基本信息

1.身份标识：记录患者姓名（与身份证或医保卡一致）、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿记录月龄或日龄）、有效身份证件号码（或医保卡号）。无身份证的儿童需记录监护人姓名及联系方式，避免因信息重复导致诊疗记录混淆。

2.联系方式：留存患者有效联系电话（至少1个），用于随访、用药指导或紧急联络，需在日志中注明“仅用于医疗目的”并严格保密。

（二）就诊诊疗信息

1.就诊时间：记录具体到分钟的接诊时间（格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”），互联网诊疗需同步记录线上接诊起始与结束时间。

2.就诊科室与医师：明确患者就诊的科室名称（如“呼吸内科门诊”“心血管专家门诊”）及接诊医师姓名、执业证书编号（电子日志可自动关联）。

3.主诉与现病史：主诉需记录患者自述的主要症状或不适，采用通俗语言（如“发热3天，伴咳嗽”），避免主观判断；现病史应详细描述起病时间、诱因、症状演变（包括加重或缓解因素）、已采取的治疗措施及效果（如“3天前受凉后出现低热，体温37.5℃，自行服用感冒灵后无缓解，今日体温升至38.6℃，伴阵发性干咳”）。

4.既往史与过敏史：重点记录与当前疾病相关的慢性病史（如高血压、糖尿病）、手术史、输血史，以及药物、食物过敏史（明确过敏药物名称及反应，如“青霉素皮试阳性”）。

5.辅助检查结果：记录本次就诊前72小时内的检验（如血常规、生化）、检查（如超声、CT）结果，需注明检查时间、项目名称及关键数据（如“2023-10-05胸部CT示右肺上叶斑片状高密度影”）。

6.诊断与鉴别诊断：明确主要诊断及次要诊断，使用规范的疾病名称（参照《国际疾病分类（ICD-10）》），避免使用“待查”“可疑”等模糊表述；若需进一步鉴别，应记录鉴别诊断思路（如“需与肺炎、肺结核鉴别”）。

7.治疗方案：详细记录药物名称（通用名）、剂量、用法（如“阿莫西林胶囊0.5gtidpo”）、疗程（如“7天”），非药物治疗需注明方式（如“雾化吸入”“康复训练”）及频次；开具检查/检验单时，需记录项目名称及目的（如“查血常规+CRP明确感染程度”）。

8.转诊与随访：若患者需转诊至其他科室或外院，记录转诊原因、接收机构名称及科室；需随访的病例（如慢性病、术后复查）应注明随访时间、方式（如“2周后门诊复查，电话随访”）。

（三）特殊情形记录要求

1.传染病相关症状：对发热（体温≥37.3℃）、腹泻（每日≥3次稀便）、皮疹、黄疸等可能提示传染病的症状，需额外记录接触史（如“近期接触过流感患者”）、旅居史（如“14天内去过XX地区”）及暴露史（如“从事冷链运输工作”）。

2.异常检查结果：对危急值（如血糖≤2.2mmol/L、白细胞计数≥30×10?/L）或提示严重疾病的结果（如胸部CT示肺部占位），需记录处理措施（如“立即联系急诊留观”“通知患者2小时内返院”）及跟进情况。

3.医保/公卫项目：涉及医保报销或公共卫生服务（如高血压随访、儿童健康管理）的病例，需标注项