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2026年医保科工作计划例文

2026年，医保科将围绕“保障更精准、管理更高效、服务更暖心”的核心目标，以深化医保制度改革为主线，聚焦参保扩面、基金安全、服务优化、能力提升四大关键领域，系统谋划、精准施策，全力推动医保工作高质量发展，切实增强群众医保获得感、幸福感和安全感。

一、以政策落地为根本，筑牢制度保障网

严格落实国家、省、市医保政策要求，重点在“精准执行、动态调整、宣传引导”三方面下功夫。一是细化政策实施方案。针对2026年可能出台的医保支付方式改革深化措施、药品耗材集中带量采购扩围、门诊共济保障机制完善等重点政策，联合业务骨干、定点机构代表、参保群众代表成立专项工作组，逐项梳理政策要点与本地实际的衔接点，制定可操作、可量化的落实细则。例如，在DRG/DIP支付方式改革中，重点优化分组规则、完善清算流程，针对中医、儿科等特色科室制定差异化系数，确保政策既符合上级要求又贴合基层实际。二是强化政策培训与动态监测。每季度组织定点医疗机构、经办窗口、乡镇（街道）医保员开展政策专题培训，通过案例分析、模拟操作、互动答疑等形式提升执行精准度；建立政策执行效果跟踪机制，按月采集基金支出、参保人员待遇享受、定点机构服务行为等数据，通过对比分析及时发现政策落实中的堵点，如药品集采落地后是否存在替代用药不合理增长、门诊共济实施后基层就诊率是否达标等，动态调整工作策略。三是深化政策宣传普及。创新“线上+线下”宣传模式，线上通过微信公众号、短视频平台推出“医保政策小课堂”系列科普，用通俗易懂的语言解读门诊报销、异地就医备案、慢特病认定等高频事项；线下联合社区、村（居）委会开展“医保政策进万家”活动，针对老年人、灵活就业人员等重点群体开展“面对面”讲解，发放图文并茂的宣传手册，确保政策知晓率达到98%以上。

二、以应保尽保为目标，夯实参保基础关

坚持“扩面与稳面并重”，聚焦重点人群、优化参保服务，确保参保覆盖率稳定在99%以上。一是精准识别未参保群体。依托医保信息系统与公安、民政、税务、人社等部门的数据共享，建立“未参保人员动态台账”，重点标注新生儿、高校毕业生、灵活就业人员、新就业形态劳动者（如外卖骑手、网约车司机）等易漏保群体，按周更新数据，实现精准追踪。二是分类施策推进参保。针对新生儿，联合卫生健康部门在出生医学证明办理环节同步推送参保提醒，在社区卫生服务中心设置“出生即参保”窗口，实现“出生-登记-参保”一站式办理；针对高校毕业生，与教育部门、高校建立联动机制，在毕业季开展“医保接续提醒”专项行动，通过就业指导课、校园公众号等渠道宣传职工医保与居民医保的衔接政策；针对灵活就业人员和新就业形态劳动者，通过平台企业、行业协会推送参保宣传信息，在产业园区、物流站点设置流动参保服务点，提供“线上自助参保+线下协助办理”双向选择，降低参保门槛。三是强化参保缴费服务。优化“楚税通”“鄂汇办”等线上缴费渠道功能，增加“代他人缴费”“缴费记录查询”等便捷模块；在乡镇（街道）、村（社区）设置缴费辅导专员，为老年人、残疾人等特殊群体提供“帮办代办”服务；建立“参保缴费预警机制”，对临近缴费截止日期未缴费人员通过短信、电话等方式温馨提醒，确保居民医保参保率稳定在99.5%以上，职工医保参保覆盖面持续扩大。

三、以基金安全为底线，织密监管防护网

坚持“严监管、强震慑、防风险”，构建“智能监控+日常巡查+专项整治”的立体监管体系，守好群众“看病钱”“救命钱”。一是深化智能监控应用。升级医保智能监控系统，完善120项以上审核规则，重点监控“挂床住院”“虚记费用”“串换项目”“过度检查”等违规行为，将次均费用、药占比、检查项目占比、耗材占比等核心指标纳入动态监测范围，对异常数据实行“红橙黄”三级预警，预警信息24小时内推送至监管人员，确保问题早发现、早处置。二是强化日常监管与专项检查。建立“双随机一公开”检查机制，全年对定点医药机构的现场检查覆盖率不低于30%，对近三年有违规记录、群众投诉较多的机构实行“重点检查”，检查覆盖率100%；每季度开展1次专项整治行动，2026年重点聚焦骨科、心血管、肿瘤等高价耗材使用领域，以及老年病科、康复科等易发生“挂床住院”的科室，通过病历抽查、费用复核、患者回访等方式深挖违规线索。三是推进综合监管与信用管理。联合卫生健康、市场监管、公安等部门建立联席会议制度，每季度通报监管信息，共享检查结果，对涉嫌欺诈骗保的案件及时移送司法机关；建立定点医药机构和参保人员信用评价体系，将违规行为纳入信用档案，对严重失信机构实施“暂停医保结算”“降低等级评定”等惩戒措施，对守信机构给予“简化检查流程”“优先试点创新政策”等激励，推动形成“守信受益、失信受限”的良好氛围。四是加强内部风险防控。完善医保经办机构内部控制制度