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门诊处方书写规范及范文格式制度及范文

门诊处方是医疗机构为患者开具的用药指令性文件，是药学技术人员调配药品的依据，也是医疗、医保、法律等领域的重要凭证。其书写质量直接关系到患者用药安全、医疗质量和医患权益保障，需严格遵循国家卫生健康行政部门制定的规范性要求。以下从处方结构要素、书写规范、常见问题及典型示例四部分展开说明。

一、处方结构要素及核心书写规范

门诊处方（含电子处方）一般由前记、正文、后记三部分构成，各部分需完整、准确、清晰，避免遗漏或歧义。

（一）前记部分

前记是处方的基础信息区，需完整记录患者身份、就诊信息及医师资质等内容，具体要求如下：

1.患者基本信息：必须填写患者姓名（与身份证或医保卡一致）、性别、年龄（精确到“岁”或“月”，新生儿需标注“日”，如“3岁”“6月龄”“5日龄”），禁止使用“成”“儿”等模糊表述。联系方式应填写有效手机号（仅用于核对身份或紧急联系，禁止用于其他用途），无手机者可填写家庭固定电话。

2.就诊信息：包括就诊科室、就诊日期（年/月/日，如2024-03-15）、门诊号（医院唯一标识）。诊断栏需填写规范的疾病名称或症状描述（使用ICD-10编码或公认的临床术语），禁止使用“待查”“体检”等非诊断性表述；若为无明确诊断的对症治疗（如退热、止痛），需注明“对症治疗”并简要描述症状（如“发热待查，体温38.5℃”）。

3.医师信息：开具处方的医师需填写本人姓名（与执业证书一致）、执业地点（具体科室或诊区），电子处方需通过数字签名或授权密码确认身份，确保处方可追溯。

（二）正文部分

正文是处方的核心内容，以“Rp”或“R”（拉丁文Recipe“请取”的缩写）起始，包含药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等关键信息，需严格遵循以下规范：

1.药品名称：必须使用国家药品监督管理局核准的药品通用名称（如“对乙酰氨基酚片”而非商品名“泰诺林”），禁止使用自行缩写或代号（如“APC”“PPA”）。中药饮片需使用《中华人民共和国药典》或省级炮制规范收载的名称，注明炮制方法（如“炙甘草”“酒大黄”）；中成药优先使用通用名，有国家统一命名的按规范填写（如“连花清瘟胶囊”）。

2.剂型与规格：剂型需明确标注（如“片剂”“注射剂”“颗粒剂”），规格需具体到最小单位（如“0.5g/片”“10ml:0.2g”）。同一药品不同规格不可混开（如不可同时开具“0.25g/片”和“0.5g/片”的阿莫西林）。

3.数量与单位：药品数量需用阿拉伯数字书写，单位遵循国际标准（如片、粒、袋、支、ml等）。中药饮片以“g”为单位（如“黄芪15g”），毒性中药饮片需严格按《医疗用毒性药品管理办法》控制剂量（如“生川乌3g”）；注射剂需标注总量（如“0.9%氯化钠注射液250ml×1瓶”）。

4.用法用量：需明确给药途径（口服、静脉滴注、外用等）、频率（qd每日1次、bid每日2次、tid每日3次、qid每日4次、q8h每8小时1次等）、单次剂量（如“500mg”“10ml”）及特殊说明（如“餐后30分钟服用”“避光输注”）。儿童、孕妇等特殊人群需标注剂量计算依据（如“按体重10mg/kg”），中药饮片需注明煎服方法（如“水煎服，每日1剂，分2次温服”）。

（三）后记部分

后记是处方的责任确认区，需由医师、药师共同完成，确保用药安全可追溯：

1.医师签名：手写处方需医师本人签名（与前记姓名一致），电子处方需通过系统生成唯一电子签名，禁止他人代签。

2.药师审核与调配：药师需核对处方前记、正文内容的完整性、合法性及合理性（如配伍禁忌、超剂量用药），审核通过后在“审核”栏签名；调配药师按处方准确调配药品，在“调配”栏签名。

3.核对与发药：核对药师需再次核查药品名称、规格、数量、用法与处方一致，无误后在“核对”栏签名；发药药师向患者说明用药注意事项（如储存条件、不良反应），在“发药”栏签名。

4.金额标注：需标注药品总金额（精确到“元”），医保患者需注明医保类型（如“职工医保”“居民医保”）及自付金额。

二、常见问题与风险防控

门诊处方书写中易出现的问题及改进措施如下：

1.信息不全或错误：如患者年龄标注“成”“儿”，诊断栏空缺或填写“体检”，医师签名潦草无法辨认。改进措施：医院信息系统需设置必填项校验（如年龄未填则无法保存处方），定期开展处方点评，对高频错误医师进行培训。

2.药品名称不规范：使用商品名、缩写或地方习惯名称（如“病毒唑”代替“利巴韦林”），可能导致调配错误。改进措施：医院药事管理部门需制定《医院药品通用名目录》，信息系统自动屏蔽商品名输入，药师审核时重点核查。

3.用法用量模糊：如“遵医嘱”“按说