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门诊部诊所医院感染管理制度

为有效预防和控制门诊部、诊所及医院内感染，保障患者、医务人员及其他人员的健康安全，依据国家相关法律法规及行业规范，结合机构实际运行特点，制定本感染管理制度。本制度覆盖诊疗全流程、全环节，明确责任主体与操作标准，强调动态监测与持续改进，确保感染防控措施落实到位。

一、感染管理组织架构与职责

（一）感染管理委员会

由机构主要负责人担任主任，成员包括医疗、护理、院感、药学、检验、后勤等部门负责人。负责制定感染管理工作规划、年度目标及重大事项决策；审议感染管理制度、流程及应急预案；定期听取感染管理科工作汇报，研究解决感染防控中的重大问题；监督各部门感染防控职责落实情况，对重大感染事件进行调查与责任认定。

（二）感染管理科

设专职感控人员（根据机构规模配置，门诊部/诊所至少1名兼职或专职人员，医院按每200-400张床位1名专职人员配置）。负责拟定感染管理制度、操作规范及技术标准；组织开展感染监测、风险评估与数据分析；指导临床科室落实消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等措施；开展感染防控培训与考核；参与医疗设备、消毒产品的采购论证；对感染事件进行调查、报告与处置；定期向感染管理委员会提交工作报告。

（三）科室感染管理小组

各临床、医技科室及后勤部门设立感染管理小组，由科主任任组长，护士长（或指定专人）任副组长，成员包括2-3名感控督导员（可由高年资医护人员兼任）。负责落实本科室感染防控措施，监督医务人员执行无菌操作、手卫生等规范；组织本科室感染防控培训与考核；参与本科室环境清洁、消毒效果监测；及时报告感染隐患及事件；配合感染管理科完成各项监测与调查工作。

二、基础感染防控制度

（一）消毒隔离制度

1.诊疗环境分区管理：明确清洁区、潜在污染区、污染区，标识清晰，人员、物品严格按流程流动。门诊候诊区、诊室、治疗室、检查室等区域每日至少2次常规清洁消毒（采用500mg/L含氯消毒液擦拭），遇污染时立即消毒（采用1000mg/L含氯消毒液）。

2.医疗器械与物品管理：进入人体无菌组织、器官的器械（如手术器械、注射针）必须达到灭菌水平（压力蒸汽灭菌为主，不耐热器械采用环氧乙烷灭菌）；接触皮肤、黏膜的器械（如压舌板、开口器）必须达到高水平消毒（2%戊二醛浸泡30分钟或含氯消毒液浸泡）；与完整皮肤接触的物品（如血压计袖带、检查床罩）每日清洁消毒1次。

3.无菌物品管理：灭菌物品应标注灭菌日期、失效期（压力蒸汽灭菌包有效期7天，一次性无菌物品按包装标识），存放于清洁、干燥、通风的无菌柜内，距地面≥20cm，距天花板≥50cm，距墙≥5cm。过期、包装破损或潮湿的无菌物品不得使用。

（二）手卫生制度

1.医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后（“两前三后”）必须执行手卫生。

2.手卫生方式包括流动水洗手（使用皂液，严格遵循七步洗手法，时间≥40秒）和速干手消毒剂消毒（取3-5ml消毒液，均匀揉搓至干燥，时间≥20秒）。

3.重点部门（如手术室、产房、新生儿室、口腔科）应配备非手触式水龙头、消毒皂液、干手设施（一次性纸巾或速干手消毒器），速干手消毒剂应符合《手消毒剂卫生要求》（GB27950-2020）。

（三）医疗废物管理制度

1.分类收集：感染性废物（使用后的棉签、纱布、一次性医疗用品）置于黄色医疗废物袋；病理性废物（手术切除的组织、胎盘）置于专用病理性废物容器；损伤性废物（针头、刀片）置于防刺、防渗漏的利器盒；化学性废物（废弃的化学试剂）单独收集并标注。

2.暂存与转运：医疗废物暂存点需封闭管理，有防鼠、防蚊、防蟑螂设施，每日清运（特殊感染性废物如朊病毒、气性坏疽患者污染物应双层包装，标注“特殊感染”，单独转运）。转运时填写《医疗废物交接记录》，保存至少3年。

3.人员防护：收集、转运医疗废物人员需穿戴工作服、手套、口罩，接触污染物后立即洗手消毒，发生锐器伤时按职业暴露流程处理。

三、重点部门与环节感染防控

（一）门诊诊室

1.患者管理：严格执行“一医一患一诊室”，候诊区设置1米间隔标识，避免人员聚集。发热患者、呼吸道症状患者引导至独立区域就诊，佩戴医用外科口罩。

2.诊疗操作：接诊传染病患者（如流感、肺结核）后，诊室空气采用紫外线灯照射30分钟或空气消毒机消毒；使用后的诊疗器械（如听诊器、压舌板）立即清洁消毒，听诊器表面用75%酒精擦拭，压舌板一人一用一消毒。

（二）注射室/治疗室

1.操作规范：注射前核对患者信息，严格无菌操作，皮肤消毒范围≥5cm×5cm，待干后注射。多剂量药品开启后注明开启时间，24小时内使用（胰岛素等特殊药品按说明书执行）。

2.锐器管理：使