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门诊不合格病历奖惩措施

为规范门诊病历书写行为，提升医疗质量安全，维护患者合法权益，结合《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法规要求，现针对门诊不合格病历制定以下奖惩措施，通过明确判定标准、分级处理规则及配套执行机制，构建“全员参与、全程质控、全面改进”的病历质量管理体系。

一、不合格病历判定标准

门诊病历作为患者诊疗信息的核心载体，其书写质量直接反映医疗服务水平与法律风险防控能力。不合格病历的判定以“规范性、完整性、准确性、及时性”为核心维度，具体分为一般缺陷、严重缺陷、重大缺陷三个等级。

（一）一般缺陷

指不直接影响诊疗逻辑或法律效力，但违反基本书写规范的情形，具体包括：

1.病历首页信息填写不完整（如缺就诊日期、患者姓名笔误、年龄未标注单位等）；

2.主诉描述模糊（如仅写“腹痛”未注明持续时间，或症状程度表述不清）；

3.现病史记录遗漏关键阴性症状（如发热患者未记录是否伴咳嗽、咳痰）；

4.体格检查记录不全面（如腹部检查仅写“无压痛”未描述具体部位）；

5.辅助检查结果未在病历中记录或记录不规范（如仅写“CT已查”未标注检查结论）；

6.电子病历签名不规范（如代签、漏签或签名与实际接诊医师不一致）；

7.病历书写字迹潦草难以辨认（经2名以上非接诊医师确认无法识别关键信息）。

（二）严重缺陷

指可能影响诊疗决策或存在法律风险隐患的情形，具体包括：

1.主诉与现病史、诊断明显矛盾（如主诉“反复头痛3年”，现病史记录“头痛1周”，诊断为“急性上呼吸道感染”）；

2.诊断依据不充分（如无血常规结果支持即诊断“细菌性肺炎”）；

3.治疗方案与诊断不匹配（如诊断“病毒性感冒”却开具抗生素）；

4.需签署知情同意的有创检查/治疗（如门诊小手术、特殊用药）未记录患者知情同意过程；

5.危急值未在病历中记录处理措施（如血糖35mmol/L仅标注“危急值”未记录复测或转诊情况）；

6.电子病历存在拷贝痕迹且未修改关键信息（如前次就诊的过敏史未更新，导致重复记录“无药物过敏”）；

7.病历未在规定时限内完成（普通门诊病历超过接诊后24小时未补录，急诊病历超过6小时未补录）。

（三）重大缺陷

指直接导致医疗质量安全事件或严重法律后果的情形，具体包括：

1.伪造、篡改病历（如虚构检查结果、擅自修改患者主诉）；

2.遗漏关键诊断（如患者主诉“胸痛2小时”，病历未记录心电图结果及“急性冠脉综合征”初步诊断）；

3.未记录患者重要既往史（如未询问并记录“冠心病支架植入史”导致用药禁忌未规避）；

4.因病历书写错误导致患者接受错误治疗（如将“青霉素过敏”误写为“无过敏”，导致患者用药后出现严重反应）；

5.电子病历系统中同一患者多份病历内容完全重复（排除复诊延续性记录情形）；

6.发生医疗纠纷或投诉时，病历缺失关键页或关键信息无法溯源（如无体格检查记录、无用药剂量记录）。

二、奖惩措施分级实施规则

为体现“奖优罚劣、正向引导”原则，针对不同等级的不合格病历，制定差异化的奖惩标准，同时设立病历质量专项奖励基金，资金来源为扣罚金额的50%（剩余50%纳入医院医疗质量改进专项经费）。

（一）奖励措施

对连续3个月病历质量评分≥95分（满分100分）的医师，给予以下奖励：

1.物质奖励：一次性发放奖励金2000元，并在科室绩效分配中额外增加5%系数；

2.荣誉激励：授予“病历书写规范标兵”称号，在医院公示栏及内部OA系统公示1个月；

3.发展支持：在职称晋升、岗位竞聘中，同等条件下优先考虑；

4.经验推广：邀请参与医院病历书写规范培训，分享质控经验；

5.特殊贡献奖：对全年无不合格病历记录且参与病历质控改进建议被采纳的医师，额外发放3000元专项奖金。

（二）惩罚措施

根据不合格病历等级及累计次数，采取阶梯式惩罚：

1.一般缺陷：单份病历扣罚50元；同一医师1个月内累计出现3次及以上一般缺陷，扣除当月病历质控绩效500元，由科室主任进行谈话提醒并记录；累计出现5次及以上，需提交书面整改报告至医务部，参加医院组织的病历书写规范培训（培训费用自理）。

2.严重缺陷：单份病历扣罚200元；同一医师1个月内累计出现2次严重缺陷，扣除当月绩效1000元，暂停门诊处方权3个工作日（期间由科室安排高年资医师带教）；累计出现3次及以上，扣除季度绩效2000元，在医院内部通报批评，医务部备案并纳入个人质量档案。

3.重大缺陷：单份病历扣罚500元；首次出现重大缺陷，扣除当月绩效3000元，暂停门诊诊疗工作1周（期间需完成《医疗文书法律