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门诊病历书写规范范本

门诊病历是医务人员在门诊诊疗过程中对患者病情观察、诊断、治疗的客观记录，是医疗质量评价、医疗纠纷处理及医保审核的重要依据。其书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，具体内容及要求如下：

一、一般项目填写规范

门诊病历首页（封面）需填写患者姓名、性别、年龄（精确至岁，儿童需注明月龄或日龄）、身份证号（或医保卡号）、联系方式（仅填写常用手机号，避免家庭住址等敏感信息）、就诊日期（年/月/日/时/分，急诊需精确到分钟）、科别（如内科、外科等）。需注意姓名与身份证一致，年龄与实际相符，联系方式需经患者确认有效，避免因信息错误影响后续随访或纠纷处理。

二、主诉书写要求

主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需简明扼要、重点突出，一般不超过20字。书写时需注意：

1.症状描述需具体，避免模糊表述（如“不舒服”“难受”），应明确部位、性质（如“右上腹绞痛”“间断性头痛”）；

2.时间表述需准确，急性病用“小时”“天”，慢性病用“周”“月”“年”（如“突发胸痛2小时”“反复咳嗽伴咳痰3年，加重1周”）；

3.若为无症状体征（如体检发现异常），需注明发现方式（如“体检发现血压升高1天”）；

4.避免直接使用诊断术语（如“冠心病发作3天”），应描述症状（如“活动后胸闷3天”）。

示例：“间断上腹痛3天，加重1小时”（符合症状+时间，具体部位、性质明确）；“体检发现血糖升高1周”（无症状体征时注明发现方式）。

三、现病史书写要点

现病史是主诉的扩展，需按时间顺序详细记录疾病发生、发展、演变及诊疗经过，是病历的核心内容。书写时需涵盖以下六方面：

（一）起病情况与患病时间

记录起病的具体时间（精确到日，急诊精确到小时）、诱因（如饮食不当、劳累、受凉等）及缓急（如“夜间睡眠中突发”“逐渐加重”）。

示例：“患者3天前午餐进食冷餐后出现上腹部隐痛，呈间断性，每次持续约10-15分钟，未予重视；1小时前无明显诱因疼痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心，无呕吐。”

（二）主要症状特点

详细描述症状的部位（如“剑突下”“右下腹麦氏点”）、性质（如“刀割样”“胀痛”“针刺样”）、程度（如“轻度”“难以忍受”）、持续时间（如“持续2小时缓解”“阵发性发作”）、缓解或加重因素（如“进食后加重，空腹缓解”“按压后减轻”）。需特别注意与鉴别诊断相关的阴性症状（如腹痛患者需记录“无发热、无腹泻”）。

（三）病情发展与演变

记录症状从首发到就诊时的变化过程（如“疼痛从脐周转移至右下腹”）、是否出现新症状（如“2小时前出现发热，体温38.5℃”）或原有症状缓解（如“服用胃药后疼痛减轻，但未完全消失”）。

（四）伴随症状

记录与主要症状相关的其他症状（如“咳嗽伴咳痰、痰中带血”），以及能排除其他疾病的阴性症状（如“头痛患者无恶心呕吐、无肢体麻木”）。

（五）诊疗经过

记录本次就诊前在外院或本院的检查（如“外院查血常规示白细胞12×10?/L”）、治疗（如“曾口服奥美拉唑20mgbid，症状无缓解”）及效果（如“疼痛无减轻”“体温下降至37.5℃”）。需注明检查时间、结果及治疗药物名称、剂量、用法。

（六）一般情况

记录发病以来患者的精神状态、饮食（如“食欲减退，每日进食约100g”）、睡眠（如“夜间因疼痛入睡困难”）、大小便（如“大便2天未解，无黑便”）、体重变化（如“近1月体重下降3kg”）等情况，体现整体健康状况。

示例（完整现病史）：“患者3天前午餐进食冷餐后出现上腹部隐痛，呈间断性，每次持续约10-15分钟，无放射痛，未伴恶心、呕吐，未予处理；昨日疼痛频率增加至每2小时1次，自行服用‘胃药’（具体不详）后稍缓解；1小时前无诱因疼痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心，未呕吐，无发热、腹泻，无反酸、烧心。发病以来，精神稍差，食欲减退，睡眠可，大便1次/日（成形，色黄），小便正常，体重无明显变化。2天前曾于社区诊所就诊，查血常规未见异常（具体数值不详），未予药物治疗。”

四、既往史书写规范

既往史需记录患者过去的健康状况及疾病史，重点关注与当前疾病相关的内容：

1.一般健康状况：如“平素体健”或“体质较弱，易感冒”；

2.疾病史：按时间顺序记录曾患疾病（如“10年前诊断为2型糖尿病，目前规律服用二甲双胍0.5gtid，血糖控制可”），避免遗漏重大疾病（如“高血压病5年”“脑梗死病史2年”）；

3.手术、外伤史：记录手术时间、名称（如“2020年6月行胆囊切除术”）、外伤原因及恢复情况（如“3月前车祸致右下肢骨折，已愈合”）；

4.输血史：记录输血时间、原因及血量（如“2018年因消化道出血输血4