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门诊病历书写存在问题及整改措施

门诊病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗质量评价、医患纠纷处理及医学研究的关键资料。其书写质量直接反映医疗机构的服务水平和医务人员的专业素养。当前，部分医疗机构门诊病历书写仍存在多维度问题，需系统分析并针对性整改。

一、门诊病历书写现存主要问题

（一）基础信息记录不完整或不准确

患者基本信息是病历的首要标识，直接关系诊疗连贯性与医疗安全。部分病历存在姓名同音不同字（如“张莉”误写为“张丽”）、年龄与实际不符（如65岁误记为56岁）、联系方式缺失或错误（如漏写手机号或区号）等问题。某三甲医院2023年第一季度质控数据显示，门诊病历基础信息不全率达8.7%，其中联系方式缺失占比41%，导致约3%的检验结果无法及时反馈患者，1.2%的复诊提醒未能送达。此外，过敏史记录普遍简略，仅写“无过敏史”而未注明“未明确询问”或“患者自述无”，存在法律风险。

（二）主诉记录缺乏规范性与指向性

主诉是患者就诊的核心诉求，需体现症状（或体征）、部位、持续时间三要素。但实际书写中，“腹痛”“头痛”等笼统表述占比高达23%，未注明“上腹部阵发性绞痛3小时”或“右侧颞部搏动性疼痛2天”等关键信息。部分年轻医师将诊断性描述混入主诉，如“高血压病复诊”“糖尿病调整用药”，混淆了主诉与就诊目的的界限。更有甚者遗漏时间要素，如“咳嗽”而非“咳嗽伴咳痰5天”，导致无法判断病情急缓，影响后续鉴别诊断。

（三）现病史记录逻辑混乱且关键信息缺失

现病史是病情演变的完整记录，需包含起病情况、诱因、症状特点、诊疗经过、一般情况等内容。但实际书写中，38%的病历未记录起病诱因（如受凉、饮食不洁），29%遗漏症状演变（如“发热从37.5℃升至39℃”），15%未描述外院诊疗经过（如已用“头孢呋辛”治疗但无效）。某呼吸科病历记录“咳嗽1周”，但未提及“夜间加重伴盗汗”，导致肺结核漏诊风险；另一例腹痛患者病历仅写“自行服用胃药无效”，未注明具体药物名称及剂量，影响后续用药调整。此外，饮食、睡眠、二便等一般情况记录率不足50%，无法全面评估患者整体状态。

（四）体格检查记录流于形式

体格检查是客观体征的直接反映，需突出重点、详细描述。但部分医师仅写“查体未见异常”，未记录具体部位（如“心肺听诊无殊，腹软无压痛”）；或遗漏关键体征，如甲状腺肿大患者未记录“双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质韧无结节”，肺炎患者未描述“右肺底湿啰音”。急诊科1例胸痛患者病历仅写“血压正常”，未记录“心率110次/分，律齐”，导致早期识别心律失常的机会丧失。更有甚者将“神清”“合作”等非特异性描述替代具体体征，如“步态稳”未写“无跛行”，“皮肤无黄染”未注明“巩膜无黄染”，降低了记录的参考价值。

（五）辅助检查记录与临床关联薄弱

辅助检查需标注时间、结果并分析临床意义，但实际书写中，42%的病历仅粘贴检查报告而无解读，如“胸部CT提示右肺结节”未写“结节大小约0.8cm，边界清，建议3个月复查”；31%未记录检查时间（如“血常规：白细胞12×10?/L”未注明“2023-05-10”），导致无法判断结果时效性；17%存在结果与诊断矛盾未修正（如患者主诉“发热3天”，血常规提示“白细胞2.1×10?/L”，但诊断仍为“细菌性上呼吸道感染”）。某内分泌科病历中，血糖检测结果为“空腹11.2mmol/L”，但未分析“是否符合糖尿病诊断标准”，仅写“控制饮食”，缺乏针对性指导。

（六）诊断与处理措施缺乏依据支撑

诊断需基于症状、体征、检查结果的逻辑推导，但部分病历诊断结论突兀，如“患者主诉咽痛2天，查体扁桃体无肿大，血常规正常”却诊断“急性扁桃体炎”。处理措施方面，35%的处方未注明用药剂量（如“阿莫西林”未写“0.5gtid”），28%未说明疗程（如“口服3天”），19%遗漏注意事项（如“青霉素过敏者禁用”）。某儿科病历中，医师开具“布洛芬混悬液”但未写“体温＞38.5℃时服用”，导致家长误判用药时机；另一例高血压患者病历仅写“调整降压药”，未具体说明“将氨氯地平从5mg增至10mgqd”，患者自行调整剂量引发低血压。

（七）签名与时间记录不规范

签名是病历法律效力的体现，但代签、漏签现象屡见不鲜。某医院质控发现，5%的病历为实习医师代签上级医师姓名，3%的电子病历未完成数字签名验证流程；手写病历中，12%的签名潦草无法辨认（如“张伟”签为“张×”），8%未标注记录时间（如仅写“2023年5月”而无具体日期）。时间记录不规范还体现在“就诊时间与检查时间顺序颠倒”（如10:00记录“胸部CT结果”，但CT检查实际在10:30完成），影响病历的时序性与真实性。

二、门诊病历书写整改措施

（一）完善制度规范，细化书写标准

制定《门诊病历书写实施