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门诊病历书写基本规范与质量管理制度

门诊病历是医务人员在门诊诊疗过程中对患者病情、检查、诊断、治疗等情况的客观记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合反映，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付及法律诉讼的重要依据。其书写质量直接关系到患者的诊疗安全与医疗服务质量，需严格遵循规范要求并建立科学的质量管理制度。

一、门诊病历书写基本规范

（一）一般要求

门诊病历载体应为符合卫生行政部门规定的专用病历本或电子病历系统，纸质病历需使用蓝黑或碳素墨水笔书写（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔），电子病历需采用结构化模板，确保内容可追溯、可修改留痕。书写过程中应保持页面整洁，避免随意涂改、刮擦或粘贴，确需修改时须用双线划去原内容，在划改处签署修改者姓名及修改时间，保持原记录清晰可辨。病历内容须客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的中文和医学术语，通用的外文缩写（如BP、HR）或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，但应避免使用非专业术语或地方方言。

（二）内容规范

1.主诉：需简明扼要，重点突出患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20字。症状描述应具体（如“反复上腹痛3天”“咳嗽伴发热2周”），避免笼统表述（如“身体不适”“感觉不好”）。若为无症状体检或复诊患者，主诉应明确目的（如“健康体检”“术后1月复诊”）。

2.现病史：是病历的核心内容，需详细记录疾病发生、发展、演变及诊疗经过。应包含：①起病情况：发病时间、诱因（如受凉、劳累、饮食等）、缓急（如突然发作、逐渐加重）；②主要症状特点：部位（如右上腹、胸骨后）、性质（如绞痛、钝痛、烧灼样痛）、程度（如轻度、剧烈）、持续时间及缓解或加重因素（如空腹加重、进食后缓解）；③病情发展：症状的演变过程（如“疼痛从脐周转移至右下腹”“发热体温由38℃升至39.5℃”），是否出现新症状或原有症状变化；④诊疗经过：外院或本院既往检查（如血常规、胃镜）、用药（需记录药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应）、治疗措施（如输液、理疗）及效果；⑤与鉴别诊断相关的阴性症状：如腹痛患者需记录“无呕吐、腹泻”“无黄疸”等，以排除其他疾病。

3.既往史：记录患者过去健康状况及疾病史，重点包括与现病相关的慢性疾病（如高血压、糖尿病）、手术史（需注明时间、术式及术后恢复情况）、外伤史、输血史、药物及食物过敏史（明确过敏原及反应类型，如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）。若患者无相关病史，应注明“否认”，避免遗漏。

4.个人史：根据病情需要记录，包括出生地、居住史（重点地区如疫区）、职业及工作环境（如粉尘接触史）、生活习惯（如吸烟史需记录每日支数、年限，饮酒史需记录种类及量）、月经史（女性患者记录初潮年龄、周期、经期、末次月经时间）、婚育史（生育次数、子女健康状况）等，与现病相关的关键信息需详细描述（如“长期大量饮酒10年，每日白酒约200ml”）。

5.体格检查：需系统且有针对性，重点记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及与主诉、现病史相关的阳性体征，同时记录必要的阴性体征以支持鉴别诊断。例如，腹痛患者需记录腹部压痛、反跳痛、肌紧张的部位（如麦氏点）、肝脾是否肿大、肠鸣音情况等；发热患者需记录皮肤有无皮疹、淋巴结是否肿大、咽部是否充血等。

6.辅助检查：需记录本次就诊前或就诊中进行的实验室检查（如血常规、血糖）、影像学检查（如胸片、超声）及其他特殊检查（如心电图、内镜）的结果，注明检查时间、项目及报告来源（本院或外院）。外院检查需评估其可靠性（如“外院2023年10月5日胃镜提示‘慢性非萎缩性胃炎’，结果可信”），若检查未出报告，应记录“待回报”并注明追踪方式（如“已开单，结果回传后随访”）。

7.诊断：需明确疾病名称，按主次顺序排列（主要诊断在前，次要诊断在后），若为初步诊断需注明“初步”，确诊后及时修正并记录依据。诊断依据应结合病史、体征及检查结果（如“高血压病2级（高危）：BP165/100mmHg，既往诊断3年，未规律服药”）。对于疑难病例，需记录鉴别诊断思路（如“需与急性胆囊炎鉴别，患者无右肩放射痛，墨菲征阴性，暂不支持”）。

8.处理意见：需具体、可执行，包括：①药物治疗：明确药物名称（通用名）、剂量、用法（如“奥美拉唑20mg口服每日1次”）、疗程及注意事项（如“餐后服用”“避免饮酒”）；②非药物治疗：如饮食调整（“低盐低脂饮食”）、运动指导（“每日步行30分钟”）、物理治疗（“局部热敷bid”）；③复诊要求：注明复诊时间（如“1周后门诊复查”）、需复查的项目（如“复查血常规、肝肾功能”）及紧急情况处理（如“若腹痛加重或发热＞39℃，立即急诊就诊”）；④健康宣教：针对疾病特点进行指导（如“糖尿病患者需监测空腹及餐后2小时血