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门诊处方书写规范及范文格式制度

门诊处方是医师为患者开具的医疗文书，是药品调配、使用及医疗责任追溯的重要依据，直接关系患者用药安全与医疗质量。其书写需严格遵循规范性、准确性、完整性原则，确保信息清晰可辨、逻辑严谨无歧义。以下从一般要求、内容规范、格式标准、注意事项及范例展示五方面展开具体说明。

一、一般要求

1.开具权限：仅经卫生健康行政部门注册的执业医师（含执业助理医师，需在执业地点经医疗机构授权）可开具处方。进修医师需经接收医疗机构考核合格并授权后方可独立开具处方。试用期医师开具的处方须经带教医师审核、签名后方可生效。

2.书写工具：手写处方须使用蓝黑或黑色墨水钢笔、签字笔书写，禁止使用铅笔或易褪色笔；电子处方需通过医院信息系统（HIS）录入，系统需具备防篡改功能，保存完整操作日志。

3.修改规范：处方书写应字迹工整、清晰可辨，原则上不得涂改。确需修改时，需在修改处由开具医师签名并注明修改时间；电子处方修改需保留原记录，显示修改轨迹。

4.有效期：普通处方当日有效；急诊处方一般当日有效，特殊情况下需延长有效期的，应注明有效期限（最长不超过3天），并由开具医师签名确认。

二、内容规范

处方内容分为前记、正文、后记三部分，每部分需严格按以下要求填写：

（一）前记

前记为患者基本信息与诊断信息，是处方的基础标识，需确保准确无误：

-患者信息：必须填写患者姓名、性别、年龄（精确到周岁，新生儿、婴幼儿需注明日龄或月龄，如“3月龄”“5日龄”）、科别/科室（如“内科门诊”“儿科急诊”）、门诊/住院号（或电子病历号）。姓名应与身份证或医保卡一致，避免同音字或简称（如“王芳”不可写为“王方”）。

-诊断信息：需填写临床诊断全称或规范简称（如“上呼吸道感染”“2型糖尿病”），不得空白或仅写“待查”。对初步诊断不明确的患者，可写“发热待查”“腹痛原因待查”等，但需在后续诊疗中补充完善。

（二）正文

正文是处方核心内容，以“Rp：”或“处方：”起始，包含药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等关键信息，需逐项清晰标注：

1.药品名称：必须使用药品通用名称（《中华人民共和国药典》收载名称）、卫生健康行政部门公布的药品习惯名称或经国家药品监督管理局批准的专利药品名称。禁止使用商品名（如“拜阿司匹灵”应写为“阿司匹林肠溶片”）、自行缩写（如“APC”需写为“复方阿司匹林片”）或地方俗称（如“去痛片”需写为“索米痛片”）。

2.剂型与规格：剂型需明确标注（如“片剂”“注射剂”“颗粒剂”），规格应具体到最小单位（如“0.5g/片”“10ml:0.2g”）。同一药品不同规格需区分标注（如“头孢克肟胶囊50mg×24粒”与“头孢克肟胶囊100mg×12粒”不可混淆）。

3.数量：数量需用阿拉伯数字标注，单位为国际标准单位（如“片”“支”“粒”“袋”“盒”）。中成药丸剂可标注“丸”，但需注明每丸重量（如“6g×10丸”）；中药饮片需标注“克（g）”，并明确总剂量（如“生黄芪30g×7剂”）。

4.用法用量：需明确用药途径（如“口服”“静脉滴注”“外用”）、频率（如“每日3次”“每12小时1次”）、单次剂量（如“0.5g”“2片”）。需特别说明的，应补充备注（如“餐后30分钟服用”“首次加倍”）。

-用药途径缩写需规范（如“po”代表口服，“im”代表肌内注射，“ivgtt”代表静脉滴注），避免使用易混淆缩写（如“id”为皮内注射，“ih”为皮下注射，不可混用）。

-频率表述需明确时间周期（如“qd”为每日1次，“bid”为每日2次，“tid”为每日3次，“q8h”为每8小时1次），禁止使用“必要时”“遵医嘱”等模糊表述（特殊情况如“prn”需注明具体指征，如“发热时服用，间隔≥4小时”）。

（三）后记

后记为处方责任关联信息，需由相关人员签名确认：

-医师签名：开具医师需手写签名或使用经备案的电子签名，签名应与注册信息一致，禁止他人代签。

-药师审核、调配、核对、发药签名：处方需经药师审核（核对药品与诊断的相符性、剂量合理性、配伍禁忌等）、调配（按处方取药）、核对（双人核对无误）、发药（确认患者身份并交代用药注意事项）后，由对应药师依次签名或电子签名。

-金额（可选）：部分医疗机构需标注药品总金额（需与实际收费一致），但非强制内容。

三、格式标准

1.纸张与颜色：普通处方使用白色纸张；急诊处方使用淡黄色纸张，右上角标注“急诊”；儿科处方使用淡绿色纸张，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方使用淡红色纸张，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方使用白色纸张，右上角标注“精二”。

2.排版