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2026年医疗保险服务中心工作计划

2026年，医疗保险服务中心将坚持以人民为中心的发展思想，紧扣“强基础、提效能、防风险、惠民生”主线，聚焦参保扩面精准化、待遇保障均等化、基金监管智能化、服务供给便捷化、改革创新协同化五大方向，系统推进各项重点工作，全力提升医保服务质效，切实增强群众获得感、幸福感和安全感。

一、聚焦参保扩面精准化，筑牢全民医保网底

以“应保尽保、应缴尽缴”为目标，建立“数据比对-动态跟踪-精准服务”闭环管理机制，确保基本医保参保率稳定在95%以上。一是强化数据共享与动态监测。深化与公安、税务、教育、民政、人社等部门的信息协同，每月提取户籍、出生、入学、就业、低保等关键数据，通过医保信息系统精准识别未参保、断保、重复参保人员，建立“一人一档”动态管理台账。针对新就业形态劳动者、灵活就业人员、学生儿童、流动人员等重点群体，分类制定参保动员方案：对快递员、网约车司机等新就业群体，联合平台企业开展“线上参保直通车”服务；对高校学生，推动“新生入学即参保”集成办理；对流动人员，依托社区网格“敲门行动”逐户宣传，确保参保服务全覆盖。二是优化参保缴费服务流程。全面推行“线上+线下”一体化参保模式，线上依托国家医保服务平台APP、微信/支付宝“医保服务”小程序，实现参保登记、信息变更、缴费查询“掌上办”；线下在政务服务中心、银行网点、社区服务站设置“医保参保专窗”，推行“一次性告知”“容缺受理”，对暂无法提供完整材料的群众，实行“承诺制”办理，事后补充材料，压缩办理时限至2个工作日以内。三是加强参保政策宣传引导。制作“参保明白卡”“缴费指南短视频”等通俗易懂的宣传材料，通过社区公告栏、微信公众号、村（居）大喇叭等多渠道投放；针对老年人、残疾人等特殊群体，组织“医保服务进家门”活动，由社区医保协管员上门讲解政策、协助操作，切实解决“不会办、不敢办”问题。

二、聚焦待遇保障均等化，提升群众获保体验

严格落实医保待遇清单制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”衔接，确保政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，困难群众实际报销比例较普通群体提高5-10个百分点。一是规范待遇支付标准。动态调整城乡居民医保门诊统筹待遇，将基层医疗机构普通门诊报销比例由50%提高至55%，年度支付限额由800元提高至1000元，引导群众首诊在基层；完善大病保险倾斜支付政策，将起付线降低至居民人均可支配收入的50%，对特困人员、低保对象等困难群体，起付线再降低50%，报销比例提高至75%；优化医疗救助托底保障，对经基本医保、大病保险报销后个人自付费用超过1万元的困难群众，按70%比例给予救助，年度最高救助限额由8万元提高至10万元。二是深化异地就医直接结算。全面落实“跨省通办”要求，扩大异地就医联网医疗机构覆盖范围，确保二级及以上定点医疗机构100%接入国家异地就医平台，基层医疗机构接入比例达到80%以上；简化备案流程，推行“免申即享”备案模式，对异地安置退休人员、长期异地居住人员，通过大数据自动识别参保地居住信息后直接备案；开通“视频备案”“容缺备案”等便捷渠道，备案成功后即时生效，群众持电子医保凭证或社会保障卡可在全国联网医院直接结算，无需垫付资金。三是强化特殊群体待遇保障。建立“医保-民政-乡村振兴”数据共享机制，动态更新特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体名单，确保参保费用全额或定额资助政策精准落实；针对慢性病患者，扩大门诊慢特病病种范围至50种，将高血压、糖尿病等常见慢病用药纳入“长处方”管理，单次配药周期延长至12周，减少患者往返医院次数；对儿童、孕产妇、老年人等重点人群，在三级医院设立“医保服务绿色通道”，优先办理挂号、检查、结算等手续。

三、聚焦基金监管智能化，守牢医保“保命钱”

坚持“人防+技防+制防”协同发力，构建全流程、全环节的基金安全防控体系，确保医保基金安全规范运行。一是升级智能监控系统。依托全国统一的医保信息平台，完善智能审核规则库，新增高值药品（如抗肿瘤靶向药、免疫治疗药物）、高值耗材（如心脏支架、人工关节）、高频诊疗项目（如血液透析、中医理疗）等200条审核规则，实现对每笔医保费用的“事前提醒、事中拦截、事后追溯”；开发“医保基金运行监测预警模块”，设置基金支出增长率、次均费用增长率、目录外费用占比等15项核心指标，每月生成基金运行分析报告，对异常指标及时预警并开展专项核查。二是强化部门联合执法。联合卫生健康、市场监管、公安等部门建立“双随机一公开”检查机制，2026年计划开展4轮专项检查，重点打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；针对基层医疗机构，重点检查挂床住院、虚记费用、串换项目等违规行为；针对零售药店，重点检查串换药品、虚开发票、刷医保卡购买非药品等问题；对