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2026年医保科工作计划模版

2026年医保科将紧密围绕“保障基本、促进公平、防范风险、提升效能”的核心目标，以深化医保制度改革为主线，以基金安全为底线，以参保群众满意度为标尺，系统推进政策落实、基金管理、服务优化、能力提升等重点工作，全力构建更可持续、更有效率、更有温度的医疗保障体系。具体工作计划如下：

一、聚焦政策精准落地，夯实全民参保基础

坚持“应保尽保、分类施策”原则，强化参保动态管理，确保基本医保参保率稳定在95%以上。一是细化参保扩面举措。建立“数据比对+网格排查+精准动员”的参保覆盖机制，依托医保信息平台与公安、税务、民政等部门数据共享，每月提取未参保、断保、重复参保人员清单，按街道（乡镇）、社区（村）划分责任网格，组织工作人员上门宣传、电话提醒，重点关注灵活就业人员、新就业形态劳动者、高校毕业生等流动群体，通过“线上参保指南推送+线下流动窗口办理”双轨服务，简化参保登记、缴费手续，力争实现动态清零。二是强化特殊群体保障。建立低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体参保动态监测台账，联合民政、乡村振兴部门每月更新人员信息，确保资助参保政策100%落实；针对重度残疾人、困境儿童等特殊群体，开通“绿色通道”，由医保科协同社区主动代办参保手续，避免因漏保、断保影响待遇享受。三是优化参保结构管理。加强职工医保与居民医保间的转移接续服务，完善跨制度参保衔接流程，明确待遇享受等待期规则，避免重复参保、待遇叠加；探索建立“参保年限与待遇挂钩”的引导机制，鼓励有条件的居民向职工医保转换，逐步提升保障水平。

二、严抓基金安全管理，守牢群众“救命钱”

以“全流程监管、智能化防控、常态化治理”为路径，构建基金安全防控体系，确保基金运行安全可控、使用高效合理。一是深化智能监控应用。全面升级医保智能审核系统，将审核规则从药品、耗材、诊疗项目延伸至医疗服务行为全链条，重点针对“挂床住院”“分解住院”“虚记费用”等高频违规行为，设置120条以上智能审核规则，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯；每月生成定点医药机构违规预警清单，对预警频次高、违规金额大的机构开展现场核查，核查结果与医保协议考核、资金拨付、等级评定直接挂钩。二是强化联合监管力度。联合卫生健康、市场监管、公安等部门建立“双随机一公开”检查机制，全年开展4次以上跨部门联合检查，覆盖80%以上定点医药机构；针对血液透析、肿瘤治疗、康复理疗等重点领域，组织专家开展病历交叉评审，对查实的欺诈骗保行为依法依规从严处理，公开曝光典型案例，形成震慑效应。三是优化基金使用效能。深入推进DRG/DIP支付方式改革，完善病种分组、权重系数、结算标准动态调整机制，将支付方式改革覆盖范围从二级以上医院向基层医疗机构延伸；建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导医疗机构主动控制成本、提升服务质量；开展基金运行分析研判，每季度形成基金收支、结余、风险预警等专项报告，为调整筹资政策、优化支出结构提供数据支撑。

三、推进服务提质增效，增强群众获得感

以“标准化、便捷化、数字化”为方向，全面提升医保服务水平，力争实现“服务事项100%网上可办、高频事项100%跨省通办、群众办事跑腿次数下降30%”的目标。一是优化窗口服务标准。严格落实“综合柜员制”，将参保登记、待遇报销、异地备案等21项服务事项整合至单一窗口，实行“一窗受理、内部流转、限时办结”；制定《医保服务窗口操作规范》，明确服务用语、办理时限、材料清单等标准，推行“一次性告知”“容缺受理”制度，对缺少非关键材料的申请，先予办理、后补材料；每月开展窗口服务质量测评，通过现场巡查、群众满意度打分、视频监控抽查等方式，对服务态度差、效率低的人员进行约谈整改。二是拓展“互联网+医保”服务。完善医保电子凭证全流程应用，实现挂号、就诊、取药、结算“一码通”，2026年底前电子凭证激活率达到90%以上，二级以上医院全场景应用覆盖率100%；开发“医保服务”小程序，新增线上异地就医备案、参保凭证打印、个人账户查询、门诊慢特病申报等10项高频服务，推广“刷脸认证”“智能客服”功能，为老年人、残障人士等特殊群体提供语音引导、人工帮办服务；推进医保业务“跨省通办”，实现异地就医备案、门诊费用跨省直接结算、医保关系转移接续等7项事项“网上办”“掌上办”，简化证明材料，压缩办理时限至5个工作日以内。三是强化医保便民协作。与定点医疗机构建立“医保服务站”合作机制，在二级以上医院设置医保服务专窗，提供参保查询、待遇咨询、费用结算等“一站式”服务；针对行动不便的参保群众，推行“上门服务”，由社区医保协管员或医院医保专员定期入户，协助办理报销申请、慢特病认定等手续；加强与商业保险机构合作，探索“基本医保+大病保险+医疗救助”一站式结算模式，减少群众垫资