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2026年医疗保险服务中心工作计划范文

2026年，医疗保险服务中心将深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦“保基本、强监管、优服务、可持续”主线，围绕参保扩面精准化、待遇保障公平化、支付改革深化化、基金监管常态化、服务体系便捷化、信息支撑智能化六大方向，系统推进各项重点工作，全力提升医保服务质效，切实增强群众获得感、幸福感、安全感。

一、聚焦参保扩面，夯实医保基金可持续运行基础

坚持“应保尽保、动态参保”原则，以精准化、常态化参保服务巩固全民医保成果。一是强化数据比对与动态监测。依托医保信息平台，按月与税务、人社、公安、民政等部门交换户籍、就业、参保等数据，建立覆盖全人群的参保状态动态数据库，精准识别未参保、断保、重复参保群体，生成“三色预警清单”（红色为断保超6个月、黄色为断保1-6个月、绿色为正常参保），分类推送至街道（乡镇）、社区（村）开展针对性动员。二是突出重点群体攻坚。针对新业态从业人员、灵活就业人员、高校毕业生、新生儿等易漏保群体，制定专项参保方案：为外卖骑手、网约车司机等新业态人员开通“线上参保+电子签约”便捷通道，联合平台企业推送参保提示；为灵活就业人员提供“按年、按季、按月”多频次缴费选项，配套手机APP“参保测算”功能，直观展示缴费档次与待遇对应关系；在高校设立“医保服务站”，将参保登记纳入新生报到“一站式”服务；建立新生儿“出生即参保”机制，联合卫健部门在医院产科设置参保登记窗口，实现出生医学证明、户口登记、医保参保“一链办理”。三是优化参保服务体验。全面取消参保户籍限制，推行“承诺制”参保，对暂无法提供居住证等材料的灵活就业人员，由本人签署承诺书后先行办理参保登记；推广“医保参保一件事”集成服务，将参保登记、缴费选档、待遇激活等环节整合为“一次申请、系统流转、限时办结”，压缩办理时限至1个工作日以内；开发“参保状态查询”小程序，支持实时查询参保年限、缴费记录、待遇等待期等信息，同步推送断保提醒、缴费倒计时等个性化通知。

二、深化待遇保障，提升医保制度公平性普惠性

严格落实国家、省医保待遇清单制度，在“保基本”前提下，重点解决群众关心的“看病贵”“用药难”问题。一是巩固基本医保保障水平。确保居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，职工医保稳定在85%左右；完善门诊共济保障机制，扩大普通门诊统筹覆盖范围，将二级及以下医疗机构门诊报销比例提高5个百分点，年度支付限额由3000元提升至4000元；优化高血压、糖尿病等52种门诊慢特病保障，取消部分病种“需住院确诊”限制，将认定权限下放至二级医院，简化认定材料（仅需提供近1年相关检查报告），实现“随时申请、即时认定、当月享受”。二是强化药品耗材供应保障。严格执行国家、省药品集中带量采购政策，2026年累计落地执行药品集采品种达450个以上、耗材40类以上，同步做好中选产品质量监管与供应监测，确保临床使用占比不低于80%；完善“双通道”药品管理，新增50家定点零售药店纳入“双通道”管理，将抗肿瘤靶向药、罕见病用药等200种高价值药品全部纳入，实现“医院开方、药店取药、直接结算”；建立短缺药品监测预警机制，在200家基层医疗机构设置监测点，每月分析药品供应数据，对连续2周短缺的药品，协调生产企业、配送企业优先保障，必要时启动应急采购。三是推进长期护理保险试点扩面。在现有3个试点区基础上，新增2个区开展长护险试点，覆盖参保人群达300万人；细化失能等级评估标准，将评估指标由15项扩展至20项（涵盖日常生活活动、认知能力、精神状态等维度），引入第三方评估机构参与，确保评估结果客观公正；规范护理服务标准，制定居家护理、机构护理服务项目清单（各20项），明确服务时长、操作规范、质量要求，同步建立护理人员培训考核制度，全年培训不少于8000人次；优化待遇支付机制，对失能等级为重度、中度、轻度的参保人员，分别按日支付70元、50元、30元，其中居家护理待遇提高10%，鼓励家庭照护。

三、推进支付改革，激发医疗机构控费提质内生动力

以DRG/DIP支付方式改革为核心，构建“管用高效”的医保支付体系。一是深化DRG/DIP支付覆盖。在2025年实现二级以上公立医院全覆盖基础上，2026年将覆盖范围扩展至一级医院、中医医院、专科医院，确保参与改革的医疗机构占比达95%以上；完善分组规则，针对中医特色疗法、儿科、精神科等特殊科室，单独设置分组或调整权重系数，避免“一刀切”；建立运行监测与动态调整机制，每月采集医疗机构出入院标准、病例组合指数（CMI）、次均费用等12项核心指标，每季度召开专家评估会，对异常波动的分组进行权重调整，全年调整比例不低于10%。二是探索多元复合支付方式。对基层医疗机构推行“总额预付+门