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中医理疗右情同意书

为充分保障您在接受中医理疗服务过程中的知情权益，促进医患双方有效沟通，现根据《医疗纠纷预防和处理条例》《中医养生保健服务规范（试行）》等相关规定，就本次中医理疗的服务内容、潜在风险、注意事项及双方权利义务向您作详细说明，请您仔细阅读并理解后签署本文件。

一、患者基本信息确认

经核对，您当前就诊信息如下（请您确认以下内容与实际情况一致）：

-姓名：________（请填写）

-性别：________（请填写）

-年龄：________（请填写）

-主诉症状：________（请填写，如颈肩酸痛反复发作3月，伴活动受限）

-现病史：________（请填写，如近3月因长期伏案工作后出现颈肩僵硬，晨起加重，自行热敷后缓解不明显）

-既往史：________（请填写，如2020年诊断为颈椎病，未行手术治疗；否认高血压、糖尿病史）

-过敏史：________（请填写，如既往对胶布过敏，出现局部红疹；否认药物过敏史）

-特殊情况说明（如妊娠、哺乳期、内置金属假体等）：________（请填写）

以上信息为制定理疗方案的重要依据，请您确保真实准确。若因信息隐瞒或不实导致的不良后果，由您自行承担相应责任。

二、中医理疗的医学原理与服务内容

中医理疗是以中医基础理论（如阴阳五行、经络腧穴、气血津液学说）为指导，通过外治手法或物理刺激调节人体生理功能、缓解症状的非药物疗法。本次为您制定的理疗方案结合了您的体质特征、症状表现及舌脉辨证结果，具体内容如下：

（一）理疗项目及操作原理

1.推拿治疗：选用滚法、按揉法、弹拨法等手法作用于颈肩背膀胱经、督脉及阿是穴（压痛点），通过疏通经络、缓解肌肉痉挛改善局部血液循环。操作重点为斜方肌、冈上肌、肩胛提肌等紧张肌群，单次操作时间约20分钟。

2.温针灸治疗：选取大椎、风池、肩井、天宗等腧穴，常规消毒后直刺0.5-1寸，得气（患者自觉酸麻胀重）后在针柄套置艾段（约2cm长），通过艾灸的温热效应增强针感，达到温经散寒、通络止痛的效果。每穴艾灸1-2壮，单次操作时间约30分钟。

3.中药塌渍治疗：选用本院自制剂（主要成分为川芎、红花、透骨草、伸筋草等）研磨成粉，加蜂蜜调制成糊状，敷于颈肩部疼痛区域，覆盖保鲜膜后用TDP神灯照射（距离皮肤30-40cm，温度以患者耐受为度）。中药通过皮肤渗透发挥活血化瘀作用，TDP照射可促进药物吸收，单次操作时间约30分钟。

（二）疗程安排

根据您的病情严重程度及中医慢病缓治原则，建议初始疗程为2周（10次治疗），每周5次（周一至周五每日1次）。治疗期间医师将根据症状改善情况（如疼痛VAS评分、关节活动度等指标）动态调整方案，必要时增加或减少治疗频次。

（三）预期疗效

结合同类病例统计，约80%患者在接受2周规范治疗后，颈肩疼痛症状可缓解50%以上，活动受限情况明显改善；约15%患者需延长疗程至4周以巩固疗效；另有5%患者因体质特殊或合并严重器质性病变（如颈椎间盘突出压迫神经），可能需联合中药内服或转介骨科进一步治疗。

三、潜在风险及应对措施

中医理疗虽属相对安全的外治疗法，但受个体体质、操作手法、疾病阶段等因素影响，仍可能出现以下不良反应或并发症，需您充分知悉：

（一）常见轻微反应（发生率约30%-50%）

1.皮肤反应：推拿后局部皮肤可能出现轻度发红（因手法刺激导致毛细血管扩张），通常30分钟内自行消退；温针灸或中药塌渍后，部分患者可能出现皮肤轻微瘙痒（因药物或艾烟刺激），停止治疗后用清水清洁即可缓解；极少数对胶布过敏者（如您已标注过敏史）可能出现接触性皮炎（表现为红斑、丘疹），需立即停用胶布并局部涂抹抗过敏药膏（如地奈德乳膏），一般3-5天恢复。

2.肌肉酸痛：长期肌肉僵硬患者首次接受推拿后，可能因局部乳酸堆积出现治疗后疼痛（类似运动后肌肉酸痛），通常24-48小时内自行缓解，可配合热敷加速恢复。

3.晕针（晕灸）：多见于体质虚弱、饥饿、精神紧张者，表现为头晕、心悸、出汗、面色苍白，严重时可出现短暂意识丧失。一旦发生，医师将立即起针（移除艾灸），让您取平卧位，给予温糖水饮用，一般5-10分钟内恢复；若症状持续加重，将启动应急预案转急诊处理（本院与XX医院建立急救绿色通道，车程约5分钟）。

（二）罕见但需警惕的风险（发生率＜5%）

1.皮下淤血或血肿：因患者凝血功能异常（如服用抗凝药物未提前告知）或手法过重，可能出现局部皮下淤血（表现为青紫色斑块），通常1-2周自行吸收；若出现血肿（局部隆起、触痛明显），需立即停止相关操作，24小时内冷敷，48小时后热敷，必要时查凝血功能。

2.针灸意外损伤：规范操作下