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脑梗塞治疗方案与临床指南

脑梗塞，作为脑卒中的主要类型，其高发病率、高致残率及高复发率给社会和家庭带来了沉重负担。随着医学研究的不断深入，其治疗理念与策略亦在持续更新。本文旨在结合最新临床证据与权威指南，系统阐述脑梗塞的规范化诊疗路径，为临床实践提供兼具科学性与实用性的参考框架。

一、脑梗塞治疗的核心原则与时间窗概念

脑梗塞治疗的核心在于快速恢复缺血脑组织的血液灌注，并针对缺血损伤级联反应进行干预，以挽救缺血半暗带，减轻神经功能缺损。“时间就是大脑”这一理念已深入人心，缺血脑组织的病理生理变化具有高度的时间依赖性。因此，尽早识别、快速评估、及时干预是改善预后的关键。

当前指南强调，对于疑似脑梗塞患者，应在到达医疗单位后尽快完成初步评估，包括神经功能缺损评分（如NIHSS）、头颅影像学检查（CT平扫为首选，条件允许时可行MRI/DWI），并迅速判断是否存在再灌注治疗指征。缺血半暗带的存在是进行血管再通治疗的病理生理学基础，现代影像学技术（如CTP、MRP）有助于更精准地识别可挽救脑组织，从而适当扩展治疗时间窗。

二、急性期治疗策略：以再灌注为核心

（一）再灌注治疗：打通生命通道

1.静脉溶栓治疗：

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）仍是目前缺血性卒中发病早期（符合时间窗要求）的一线治疗药物。其标准剂量和给药方式已得到充分验证。近年来，关于其时间窗的探索取得进展，对于部分经过严格影像学筛选的患者，治疗时间窗已有所突破，但这需在经验丰富的卒中中心，并结合多模态影像评估后谨慎实施。临床实践中，需严格把握适应症与禁忌症，对患者进行个体化评估，权衡获益与出血风险。

2.血管内治疗：

机械取栓术的出现是缺血性卒中治疗的里程碑式进展。当前指南强烈推荐，对于符合特定条件（如前循环大血管闭塞）的患者，在发病一定时间内（通常基于患者的基线情况和影像学表现综合判断）进行血管内治疗，包括支架取栓、抽吸取栓等技术。随着新型取栓装置的研发和操作技术的成熟，血管内治疗的适应症正逐步拓宽，如后循环大血管闭塞的治疗证据亦在积累。强调“时间就是大脑”，从症状出现到血管再通的时间越短，患者获益越大。

（二）抗血小板治疗：平衡血栓与出血风险

对于不符合再灌注治疗或再灌注治疗后24小时的患者，抗血小板治疗是基础。阿司匹林仍是首选药物，通常在排除出血风险后尽早给予。对于部分高风险患者，如存在颅内大动脉严重狭窄或心源性栓塞风险者，指南也探讨了双联抗血小板治疗的短期应用，但需严格掌握适应症和疗程，避免过度治疗导致出血并发症。

（三）抗凝治疗：精准把握适应症

急性期抗凝治疗的应用需极为谨慎。一般不推荐对所有脑梗塞患者常规使用抗凝剂。对于合并高凝状态、有形成深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者，或存在心源性栓塞证据（如房颤）且无抗凝禁忌证者，可在全面评估后启动抗凝治疗。新型口服抗凝药在特定人群中展现出良好的疗效和安全性，但需遵循个体化原则。

（四）脑保护与对症支持治疗：细节决定预后

除上述核心措施外，脑梗塞急性期的综合管理同样至关重要。包括：

*血压管理：强调个体化，避免过度降压或血压过高，维持适宜的脑灌注压。

*血糖控制：积极监测并控制高血糖，但需避免低血糖。

*体温管理：对发热患者及时退热，以减少脑代谢需求。

*营养支持与并发症防治：预防肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等并发症，维持水、电解质平衡。

三、基于病因分型的二级预防策略

脑梗塞的二级预防旨在降低复发风险，其策略制定高度依赖于病因学分型（如TOAST分型）。

1.大动脉粥样硬化型：

强化他汀类药物治疗以稳定斑块、降低LDL-C水平是核心；抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）的长期应用；严格控制高血压、糖尿病等危险因素；对于症状性严重颈动脉或颅内动脉狭窄患者，需评估血管内介入或手术治疗的可能性。

2.心源性栓塞型：

如房颤所致，华法林或新型口服抗凝药是预防复发的主要药物，需评估卒中风险（如CHA2DS2-VASc评分）与出血风险（如HAS-BLED评分）。对于瓣膜病或其他心源性病因，需针对性处理。

3.小血管闭塞型（腔隙性脑梗塞）：

控制血压是关键，目标值通常更为严格；抗血小板治疗；他汀类药物应用；生活方式干预。

4.其他明确病因或不明原因型：

针对具体病因（如血管炎、血液系统疾病、遗传性疾病等）进行特异性治疗。对于不明原因型，需进一步排查潜在病因，并根据风险评估选择抗血小板或抗凝治疗。

四、特殊类型脑梗塞与并发症处理

对于合并出血转化、大面积脑梗塞伴脑水肿、脑疝风险的患者，需进行多学科协作管理，包括脱水降颅压、甚至去骨瓣减压术等挽救生命的措施。对于进展性脑梗塞，需仔细分析原因，调整治疗方案。

五、康复治疗的早期介入与全程管理

脑梗塞后的功能恢复是一个长期过程，早期、规范的