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医院陪同协议

一、协议双方基本信息

甲方（委托方）：________（姓名），身份证号：________；联系地址：________；联系电话：________。

乙方（服务提供方）：________（机构名称），统一社会信用代码：________；注册地址：________；联系电话：________；服务资质：已取得________（具体资质名称），具备合法开展医疗陪同服务的资格。

二、服务内容与服务标准

（一）服务对象

本协议服务对象为甲方指定的患者（以下简称“患者”），具体信息如下：姓名：________；性别：________；年龄：________；身份证号：________；与甲方关系：________（如患者为甲方本人，此项标注“本人”）。

（二）服务期限

本协议服务期限自________年________月________日________时起至________年________月________日________时止（以下简称“服务期”）。服务期内乙方需全程提供约定服务；若因患者病情变化或诊疗需求延长服务期，双方需另行签订书面补充协议明确延长期间的服务内容及费用。

（三）具体服务项目及标准

1.就诊前准备服务

（1）乙方需在服务开始前24小时内与甲方确认患者基础信息（包括但不限于姓名、年龄、既往病史、过敏史、当前用药情况）、就诊医院及科室、预约挂号信息（如已完成预约需提供挂号凭证截图或编号；未预约时乙方需协助完成线上/线下挂号）、就诊时间及特殊需求（如轮椅使用、语言翻译、特殊检查准备等）。

（2）乙方需提前熟悉就诊医院布局，整理就诊所需物品清单（如身份证、医保卡、病历本、检查报告、药品等），并通过电话或书面形式提醒甲方准备。

2.就诊中陪同服务

（1）引导与协助：乙方需在约定时间前30分钟到达医院指定地点等候患者，陪同患者完成取号、签到、候诊、检查（如抽血、影像学检查等）、缴费、取药等全流程环节；协助患者使用医院自助设备（如自助挂号机、缴费机），引导患者至正确科室、检查室及取药窗口，避免因路线不熟导致就诊延误。

（2）沟通与记录：乙方需协助患者与医护人员沟通，准确传递患者主诉（如症状描述、持续时间、加重或缓解因素）、既往治疗史及需求；同步记录医生开具的医嘱（包括用药名称、剂量、频次、注意事项，检查项目及时间要求，复查安排等），并在就诊结束后向甲方当面复述或提供书面记录。

（3）特殊场景处理：若患者需进行需要家属签字的有创检查或治疗（如胃肠镜、手术知情同意），乙方需及时联系甲方确认签字意愿，在甲方授权范围内协助完成流程；若患者在就诊过程中突发身体不适（如头晕、呕吐、意识模糊），乙方需立即呼叫现场医护人员，协助采取必要急救措施（如扶至休息区、保持通风），并同步向甲方告知情况。

3.就诊后跟进服务

（1）用药与康复指导：乙方需在就诊结束后24小时内通过电话或书面形式提醒患者按医嘱用药，说明药物禁忌（如空腹/餐后服用、避免与特定食物同服）及可能出现的不良反应；若患者需康复训练（如术后肢体锻炼），乙方可协助联系医院康复科或提供简单操作示范（需经医护人员确认）。

（2）复查与随访：乙方需记录医生要求的复查时间、项目及注意事项（如空腹、憋尿等），提前3日提醒患者及甲方准备，并根据甲方需求协助完成复查预约。

（3）资料归档：乙方需将本次就诊的病历本、检查报告、处方单等纸质材料整理后交予甲方；若为电子报告，需指导甲方通过医院公众号或APP查询，确保资料无遗漏。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

（1）要求乙方按照本协议约定的服务内容、标准及期限提供服务，对服务过程及质量进行监督；

（2）在服务期内随时通过约定联系电话（________）了解患者就诊进展及乙方服务情况；

（3）因乙方未履行或未完全履行约定义务导致服务质量不达标时，有权要求乙方整改或按本协议“违约责任”条款主张赔偿。

2.义务

（1）如实提供患者的真实信息（包括病史、过敏史、用药情况等）及就诊需求，若因信息隐瞒或虚假导致服务障碍或患者损害，由甲方自行承担责任；

（2）配合乙方完成就诊前准备（如提供病历材料、确认挂号信息），在乙方联系时及时响应（响应时间不超过30分钟）；

（3）按照本协议“费用与支付”条款约定的时间、金额及方式向乙方支付服务费用；

（4）若患者在就诊过程中需要特殊协助（如使用轮椅、吸氧设备），甲方需提前告知乙方，由乙方协调医院资源或由甲方自行准备相关设备。

（二）乙方权利与义务

1.权利

（1）要求甲方按约定支付服务费用及因服务产生的合理额外费用（如跨院检查的交通费、患者特殊需求的材料费