社区卫生服务机构分级诊疗工作实施方案.docxVIP

社区卫生服务机构分级诊疗工作实施方案

为全面落实国家分级诊疗制度建设要求，推动构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的有序就医格局，切实提升社区卫生服务机构服务能力与居民健康获得感，结合本区域实际情况，制定本实施方案。

一、总体要求与工作目标

以居民健康需求为导向，以提升基层服务能力为核心，以信息化平台为支撑，通过完善分级诊疗服务体系、优化转诊流程、强化能力建设、健全激励机制，逐步实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的合理就医秩序。

具体目标：至2025年底，社区卫生服务机构门急诊占比提升至60%以上，高血压、糖尿病等慢性病规范管理率达85%以上，家庭医生签约服务重点人群覆盖率稳定在80%以上，双向转诊电子平台覆盖率100%，上级医院下转患者占比提升至30%，居民对社区卫生服务满意度达90%以上。

二、重点任务与实施路径

（一）强化分级诊疗服务体系建设

1.深化医联体（医共体）合作机制

建立“1+X”紧密型医联体模式（1家三级医院+X家社区卫生服务机构），签订合作协议，明确双方职责。三级医院选派内分泌、心血管、全科等专业骨干组成驻点团队，每周至少3个工作日在社区坐诊、带教；开通社区转诊患者优先检查、优先住院绿色通道，预留20%的专家号源、30%的住院床位用于社区转诊患者。社区卫生服务机构为上级医院下转患者提供连续健康管理，建立“治疗-康复-随访”全程衔接机制。

2.规范双向转诊标准与流程

制定《社区卫生服务机构双向转诊目录》，明确上转标准（如高血压合并靶器官损害、糖尿病血糖持续失控等15类）和下转标准（如术后病情稳定需康复治疗、慢性病急性发作控制后等20类）。开发区域统一的双向转诊信息平台，社区医生通过平台提交转诊申请，上级医院2小时内反馈接诊意见；患者转诊时同步推送电子病历、检查检验结果、用药方案等信息，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。建立转诊台账，每月分析转诊效率与质量，重点跟踪“应转未转”“转后失访”等问题。

3.推进检查检验结果互认

与区域医学检验中心、医学影像中心签订合作协议，社区卫生服务机构开展的血常规、尿常规等基础检验项目，以及X光、B超等影像检查结果，经质量控制合格后，在医联体内上级医院认可；上级医院检查结果通过信息平台自动同步至社区电子健康档案，避免重复检查。每季度组织检验、影像专业人员开展质量互评，确保结果准确性与一致性。

（二）提升社区卫生服务机构服务能力

1.加强人才队伍建设

实施“全科医生能力提升计划”：新入职全科医生须完成3年规范化培训；在职全科医生每年参加不少于160学时的继续医学教育，其中至少40学时为临床实践培训；选派骨干全科医生到上级医院进修，每批次3-6个月，3年内实现所有全科医生轮训1次。

组建“三师联动”团队（全科医生、专科医生、公共卫生医师），为慢性病患者提供“诊疗-预防-康复”一体化服务。招聘或培养中医、康复、护理等专业人员，每个社区卫生服务中心至少配备2名中医医师、3名康复治疗师，开展针灸、推拿、中药调理等特色服务。

2.完善硬件设施与服务功能

按照《社区卫生服务中心建设标准》，完善科室设置，重点加强全科诊室、中医馆、康复治疗室、慢性病管理中心建设。配备全自动生化分析仪、彩色多普勒超声仪、动态血压监测仪等设备，满足常见病、多发病诊疗及慢性病随访需求。设置“一站式”健康管理区，整合签约服务、健康教育、疫苗接种等功能，为居民提供“进一扇门、办所有事”的便捷服务。

3.做精做细家庭医生签约服务

推行“1+1+N”签约团队模式（1名全科医生+1名社区护士+N名公共卫生医师/志愿者），根据居民健康需求划分普通人群、重点人群（65岁以上老年人、孕产妇等）、高危人群（高血压、糖尿病患者等），提供差异化签约服务包。普通人群包包含健康咨询、年度体检等基础服务；重点人群包增加中医体质辨识、营养指导等；高危人群包提供个性化用药调整、并发症筛查、康复训练等。签约服务费按“3:3:4”比例由医保基金、基本公共卫生服务经费、居民个人承担，确保团队服务有激励、居民签约有实惠。

（三）优化分级诊疗服务流程

1.落实基层首诊制度

通过医保支付引导与宣传教育，推动居民首诊到社区。参保居民在社区首诊的，门诊报销比例较二级医院提高10%、较三级医院提高15%；未按规定首诊直接到上级医院的，起付线提高20%。在社区卫生服务机构设置“首诊引导岗”，由导诊护士为就诊居民提供预检分诊、健康咨询，引导非急症患者在社区就诊。

2.强化慢性病全程管理

建立“社区-医院-家庭”三方协同的慢性病管理模式。对高血压、糖尿病患者，社区医生每2周随访1次（前3个月），稳定后每月随访1次，通过智能血压计、血糖仪等设备远