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隐形正畸知情同意书模板范文

患者基本信息：

姓名：__________性别：__________年龄：__________联系地址：__________身份证号：__________

在您决定接受隐形正畸治疗前，我们希望通过本文件向您充分说明治疗的相关信息，包括治疗原理、预期目标、潜在风险、注意事项及双方权利义务。请您仔细阅读并理解以下内容，如有任何疑问，可随时向主诊医生咨询。

一、隐形正畸治疗概述

隐形正畸是一种通过佩戴一系列由高分子材料制成的透明矫治器，逐步移动牙齿至目标位置的正畸治疗方式。与传统固定矫治不同，隐形矫治器具有可摘戴、美观性高、口腔卫生维护相对便利等特点。其核心原理是通过数字化技术（如口内扫描、计算机辅助设计）精准分析牙齿排列、咬合关系及牙槽骨条件，设计每一步牙齿移动的路径，定制个性化矫治器序列，引导牙齿按计划移动。

本治疗的主要目标包括但不限于：改善牙齿拥挤、稀疏、错位；调整上下牙列咬合关系（如反颌、深覆颌、深覆盖）；协调牙弓形态与面型比例。治疗周期通常为12-24个月（具体时长因错颌畸形复杂程度、患者配合度及个体反应差异可能延长），需按计划更换矫治器并定期复诊（一般每6-8周一次）。

二、治疗前评估与方案制定

为确保治疗安全与效果，在开始治疗前，医生将通过以下步骤完成全面评估：

1.口腔专科检查：包括牙齿排列、咬合关系、牙周健康（牙龈状态、牙槽骨高度）、黏膜情况及颞下颌关节功能（有无弹响、疼痛）等，以排除牙周炎、龋齿等影响治疗的口腔疾病。若存在未控制的牙周问题或龋齿，需先完成基础治疗（如洗牙、补牙）方可开始正畸。

2.影像学检查：需拍摄曲面断层片、头颅侧位片（必要时行CBCT），以评估牙根长度、牙槽骨厚度、颌骨发育情况及颞下颌关节结构；部分患者需拍摄面部及口内照片，用于记录治疗前后的外貌及牙齿状态变化。

3.模型分析与数字化设计：通过取模或口内扫描获取牙齿三维数据，结合影像学资料，利用专业软件模拟牙齿移动过程，生成矫治器序列的数字方案。医生将与您沟通方案细节（如是否需要拔牙、片切，是否使用附件增强固位等），并根据您的需求调整目标（如更注重美观或功能）。

三、治疗风险与注意事项

尽管隐形正畸技术已相对成熟，但任何医疗操作均存在潜在风险。以下为可能出现的情况，需您充分知悉：

（一）治疗效果的不确定性

1.受个体差异（如牙槽骨密度、牙齿移动速度、生长发育状态）影响，实际牙齿移动可能与数字化方案存在偏差，部分患者需延长治疗周期或增加矫治器数量，甚至可能需要联合其他治疗（如佩戴固定矫治器、种植支抗）以达到目标。

2.严重骨性错颌（如颌骨发育异常导致的反颌、开合）可能无法仅通过隐形正畸解决，需结合正颌手术，医生将在治疗前评估并告知。

3.治疗结束后，牙齿有复发倾向（尤其对于严重拥挤或前突病例），需按要求佩戴保持器（通常需24小时佩戴3-6个月，之后逐步过渡到夜间佩戴2-3年），若未遵医嘱佩戴，可能出现牙齿移位。

（二）治疗过程中的不适与并发症

1.牙齿及牙周组织反应：佩戴新矫治器初期（通常2-3天），牙齿可能出现酸胀、轻微疼痛，属正常力学反应，一般可自行缓解；若疼痛持续加重或出现自发痛，可能提示牙齿过度受力或存在其他问题（如龋齿），需及时就诊。长期佩戴矫治器可能导致牙龈轻度红肿（因清洁不彻底致菌斑堆积），若未及时处理，可能发展为牙龈炎甚至牙周炎（表现为牙龈出血、牙槽骨吸收）。

2.牙齿脱矿与龋坏：矫治器覆盖牙齿表面会影响清洁效率，若未认真刷牙（建议每次进食后刷牙，使用牙线、冲牙器辅助清洁），食物残渣滞留易导致牙面脱矿（出现白垩色斑块），严重时可发展为龋齿（蛀牙）。

3.颞下颌关节不适：牙齿移动可能改变咬合接触关系，部分患者可能出现关节区酸胀、弹响，甚至疼痛。多数情况可通过调整矫治器或咬合板缓解，极少数可能需暂停治疗。

4.附件脱落或矫治器损坏：为增强矫治器对牙齿的控制力，部分牙齿需粘接树脂附件（小凸起结构）。若咬硬物或清洁时用力不当，可能导致附件脱落，影响矫治器贴合度及牙齿移动效率，需及时复诊重新粘接。矫治器若被尖锐物划伤、过度弯折或高温变形（如用热水浸泡），可能无法继续使用，需重新制作（费用需自行承担）。

（三）其他不可预见情况

治疗过程中可能因不可抗力（如外伤、全身性疾病影响骨代谢）或个体特殊反应（如对矫治器材料过敏）导致治疗中断或调整，医生将根据具体情况制定应对方案。

四、患者权利与义务

（一）患者权利

1.有权了解治疗方案的具体内容（包括矫治目标、步骤、时长、可能的风险及替代方案），并要求医生以通俗易懂的语言解释。

2.有权在治疗前、治疗中随时提出疑问，医