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老年医学常见病例分析练习题

老年医学的临床实践充满挑战与机遇。老年患者往往具有多病共存、症状不典型、功能储备下降、药物使用复杂以及社会心理因素交织等特点。因此，对老年病例进行细致、全面的分析，不仅是对疾病本身的诊断与治疗，更是对患者整体状况的综合评估与管理。以下提供几个常见病例分析练习题，旨在提升对老年患者临床问题的分析与处理能力。

病例一：一位“乏力、纳差”的老先生

病例摘要

患者男性，78岁，因“进行性乏力、纳差1月余，加重伴活动后气促3天”入院。患者1月前无明显诱因出现精神不振，食欲减退，进食量约为平时一半，伴轻度体重下降（具体未称量）。无明显恶心呕吐、腹痛腹泻，无发热、咳嗽咳痰，无胸痛、心悸。3天前上述症状加重，轻微活动即感气短，夜间可平卧。既往有高血压病史10年，血压控制尚可；2型糖尿病史8年，近期血糖波动较大；有陈旧性脑梗死病史，遗留左侧肢体轻微活动不利。长期口服“阿司匹林、氨氯地平、二甲双胍”。近期无明显药物调整。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，体型偏瘦。皮肤黏膜略苍白，巩膜无黄染。颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度可凹性水肿。左侧肢体肌力IV级，右侧V级。

辅助检查：血常规：Hb92g/L，RBC3.2×10^12/L，MCV80fl，MCHC28%，WBC6.5×10^9/L，N62%，PLT180×10^9/L。随机血糖12.5mmol/L。血生化：ALT、AST正常，BUN9.5mmol/L，Cr130μmol/L（既往基础Cr100μmol/L左右），Na130mmol/L，K3.8mmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L。心电图：窦性心律，ST-T未见动态演变。胸片：心影大小正常，肺纹理略增多，未见明显实变影。

思考与提问

1.该患者目前最主要的问题是什么？可能的原因有哪些？

2.针对该患者的“乏力、纳差”，应从哪些方面进行进一步评估和检查？

3.结合患者的既往史和用药史，需要警惕哪些潜在问题？

4.初步的处理原则是什么？

分析与解答

1.主要问题与可能原因分析：

患者目前最主要的问题是“进行性乏力、纳差”，并出现“活动后气促”和“轻度水肿”。这一系列表现提示患者可能存在多系统功能异常。

*消化系统本身疾病：如胃炎、消化性溃疡、肠道肿瘤等，但患者无特异性消化道症状，需进一步排查。

*代谢与营养问题：患者有糖尿病史，近期血糖控制不佳，可能导致乏力；纳差可导致营养不良、低蛋白血症（已出现），进而加重乏力、水肿。贫血（Hb92g/L，小细胞低色素性）也是乏力的重要原因，需明确贫血类型（缺铁性？慢性病性？）。

*心血管系统问题：患者有高血压、糖尿病等基础病，需警惕心功能不全。颈静脉充盈、双下肢水肿、活动后气促是心功能不全的可疑表现。虽然胸片心影不大，但老年心衰患者胸片可不典型。

*内分泌与电解质紊乱：低钠血症（Na130mmol/L）可导致乏力、精神萎靡。需分析低钠原因（摄入不足？利尿剂？心衰？内分泌异常？）。血糖波动大也可能加重乏力感。

*感染：老年患者感染时症状常不典型，可无发热，仅表现为乏力、纳差。需警惕肺部感染、泌尿系感染等。

*神经系统：虽然有陈旧脑梗史，但本次以全身症状为主，需评估是否有新发脑血管事件，但可能性相对较低。

*药物因素：二甲双胍在肾功能不全时可能蓄积，导致胃肠道反应或乳酸酸中毒（需警惕，但患者无酸中毒表现）；多种药物联合使用也可能有相互作用或叠加副作用。

*隐匿性恶性肿瘤：老年患者，慢性消耗症状，需警惕。

2.进一步评估和检查：

*详细病史采集：饮食结构变化、近期服药依从性、有无黑便或便血、尿量变化、睡眠情况、情绪状态等。

*全面体格检查：仔细腹部触诊（有无包块）、直肠指检（有无便血、肿物）、神经系统复查。

*实验室检查：

*血常规+网织红细胞计数（评估贫血性质）

*尿常规+尿沉渣（排查泌尿系感染、蛋白尿）

*粪便常规+潜血（排查消化道出血）

*肝肾功能、电解质、血糖（空腹及餐后）、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能（排查甲减）

*血清铁、总铁结合力、铁蛋白（评估缺铁性贫血）

*肿瘤标志物（CEA,CA19-9,AFP等，酌情选择）

*炎症指标：CRP,ESR,PCT（排查感染或慢性炎症）

*影像学检查：

*腹部超声（肝、胆、胰、脾、肾，排查腹腔脏器病变）

*心脏评估：BNP或NT-proB