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上门胃管置入知情同意书模板

患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：XXX科床号：XXX住院号：XXX

经治医师在详细评估您的病情后，认为目前需要为您实施胃管置入操作。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本操作的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意实施。

一、操作背景与必要性

您当前因（简要描述病情，如“食管梗阻/意识障碍/吞咽功能障碍/上消化道出血需胃肠减压”等）导致无法正常经口进食或需通过胃管进行胃肠内容物引流，经多学科评估，胃管置入是目前最符合您病情需求的临床措施。胃管作为临床常用的诊疗工具，可通过鼻腔或口腔插入胃内，主要用于（根据实际情况选择，如“提供肠内营养支持”“引流胃内容物减轻腹胀”“监测胃液性质辅助诊断”“为后续治疗（如胃镜、手术）做准备”等）。若不实施本操作，可能出现（如“营养不良加重”“胃潴留导致呕吐误吸”“无法有效观察消化道出血情况”“影响后续治疗进程”等）风险，对疾病控制及康复产生不利影响。

二、操作具体过程

胃管置入操作将由具备相应资质的医护人员完成，全程遵循无菌原则及临床操作规范，具体步骤如下：

1.操作前评估：医护人员会再次核对您的身份信息，评估鼻腔/口腔黏膜情况（如是否存在息肉、溃疡、鼻中隔偏曲）、吞咽反射及意识状态（如为昏迷患者需特别注意气道保护），测量从鼻尖至耳垂再至剑突的长度（约45-55cm）以确定胃管插入深度，准备适宜型号的胃管（成人常用14-18Fr，儿童根据年龄调整）及润滑剂、注射器、胶布等辅助用品。

2.体位调整：协助您取半卧位（若无法坐起则取去枕平卧位，头稍后仰），清洁鼻腔/口腔，检查胃管通畅性并润滑前端。

3.插入过程：沿选定侧鼻腔（或口腔）缓慢插入胃管，当到达咽喉部（约15cm）时，若您意识清醒且可配合，会指导您做吞咽动作（如饮水）以帮助胃管顺利进入食管；若为昏迷或无法配合者，将轻抬您的头部使下颌贴近胸骨柄，以增大咽喉部通道弧度，避免误入气管。

4.确认位置：胃管插入预定深度后，通过三种方法确认位置：①抽取胃液（用注射器回抽见胃液）；②听气过水声（向胃管内注入10-20ml空气，同时用听诊器在胃部听诊，闻及气过水声）；③观察无咳嗽、发绀等误吸表现（针对无法回抽胃液或听诊不明确者，必要时通过X线检查确认）。

5.固定与记录：确认位置无误后，用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部，标记插入长度，连接胃肠减压器或营养输注装置，记录操作时间、胃管型号、插入深度及患者反应。

三、潜在风险与并发症

尽管胃管置入是相对安全的操作，但受个体差异、病情复杂性及操作局限性影响，仍可能出现以下风险（不限于），医护人员将尽力预防并及时处理：

1.黏膜损伤或出血：鼻腔/口腔黏膜、食管黏膜可能因胃管摩擦、患者躁动或解剖结构异常（如鼻中隔偏曲、食管狭窄）出现充血、水肿或少量出血。轻微损伤多可自行恢复，若出血较多，将暂停操作并采取局部压迫、止血药物等措施。

2.误入气管：因咽喉反射减弱（如昏迷、麻醉状态）、吞咽配合不佳或操作时患者剧烈咳嗽，胃管可能误入气管，表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、发绀。此时将立即拔出胃管，待患者呼吸平稳后重新评估或调整操作方式（如在喉镜辅助下插入）。

3.恶心、呕吐：插入过程中刺激咽喉部可能引发恶心、呕吐，严重时可能导致误吸（胃内容物反流入气道）。操作前将充分评估呕吐风险，必要时使用止吐药物；操作中若发生呕吐，将立即暂停并清理口腔分泌物，保持气道通畅。

4.胃出血或穿孔：罕见但严重的并发症，多见于存在胃黏膜病变（如溃疡、肿瘤）、凝血功能障碍或长期使用抗凝药物的患者。表现为回抽胃液呈血性或咖啡色，或出现腹痛、腹肌紧张。一旦发现，将立即停止操作，给予抑酸、止血等治疗，必要时请外科会诊。

5.导管相关问题：①堵塞：因食物残渣、药物颗粒沉积或胃管扭曲导致，表现为无法顺利输注或抽吸。可尝试用温水冲洗，若无效需更换胃管；②脱出：因固定不牢、患者自行拔管或剧烈咳嗽导致，需重新评估插入必要性并再次置入；③移位：胃管可能因体位变动滑入食管或进入十二指肠，需通过抽吸胃液或X线检查确认位置并调整。

6.感染风险：长期留置胃管（超过4周）可能增加鼻窦炎（经鼻置入者）、口腔感染或肺部感染风险（因咽喉部屏障功能减弱，细菌易下行至肺部）。操作后将加强口腔护理（每日2-3次），定期更换胃管（通常每4周更换1次，硅胶胃管可延长至8-12周），监测体温及痰液性状，必要时使用抗生素。

7.心理与生理不适：部分患者可能因异物感产生焦虑、烦躁，或因长期留置出现咽喉部疼痛、声音嘶哑。医护人员将通过心理疏导、调整胃管固定方式（如使用更柔软的材质）、指导含服润喉片等方法缓解不适。

四、替代方案及局限性