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医院三合理一规范自查整改实施方案

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于规范医疗服务行为的相关要求，进一步提升医疗质量，保障患者安全，切实维护人民群众健康权益，结合本院实际，现就开展“合理检查、合理用药、合理治疗、规范诊疗行为”（以下简称“三合理一规范”）自查整改工作制定如下实施方案。

一、指导思想与工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持“以患者为中心”的服务理念，严格落实《医疗质量安全核心制度》《处方管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》等法规要求，聚焦群众反映强烈的过度检查、不合理用药、治疗方案不规范等问题，通过系统性自查、精准化整改、常态化监管，推动医疗行为更加科学、规范、透明，实现医疗质量与患者满意度“双提升”。

具体工作目标为：

1.合理检查：门诊、住院患者检查项目阳性率分别提升至65%、75%以上，重复检查率（30日内同一项目重复检查）控制在3%以内，大型设备检查（如CT、MRI）占比下降5%，检查费用占医疗总费用比例不超过28%。

2.合理用药：门诊处方合格率达98%以上，住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）≤40，特殊使用级抗菌药物使用率≤5%，门诊患者静脉输液率控制在8%以内，药占比（不含中药饮片）稳定在28%-30%区间。

3.合理治疗：临床路径入组率≥75%，完成率≥85%，非必要手术占比下降2%，单病种平均住院日缩短0.5天，住院患者非治疗性费用占比≤12%。

4.规范诊疗：电子病历甲级率100%，手术安全核查执行率100%，危急值处置及时率100%，患者知情同意书签署规范率100%，医疗技术临床应用备案率100%。

二、组织架构与职责分工

成立“三合理一规范”自查整改工作领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管医疗、药学、护理的副院长任副组长，成员包括医务科、质控科、药学部、护理部、信息科、医保办、院感科等部门负责人。领导小组下设办公室（设在医务科），负责统筹协调、数据汇总、进度督导等日常工作。

各部门职责明确如下：

-医务科：牵头制定自查标准，组织临床科室开展诊疗行为自查，督导临床路径执行、医疗技术准入管理，协调多学科会诊机制落实。

-药学部：负责处方/医嘱点评、药品使用动态监测、抗菌药物分级管理，分析不合理用药问题并提出干预措施。

-质控科：建立“三合理一规范”质控指标体系，定期抽取病历（门诊病历按5%、住院病历按10%比例随机抽查）进行质量评估，形成质控简报。

-信息科：优化医院信息系统（HIS）功能，开发合理检查提醒模块（如30日内同类检查结果自动提示）、处方前置审核系统（嵌入药品禁忌、剂量、相互作用等规则）、临床路径智能监控模块，为自查提供数据支撑。

-医保办：结合医保支付方式改革（DRG/DIP），分析医疗费用结构，重点监控高值耗材、超范围检查等医保违规风险点。

-护理部：督导护理操作规范执行，重点检查治疗类护理项目（如静脉输液、理疗）的必要性与操作规范性。

-临床科室：落实科内自查主体责任，科主任为第一责任人，组织医师、药师、护士对本科室近3个月的诊疗行为进行全面梳理，建立问题台账并限期整改。

三、自查内容与方法

（一）合理检查专项自查

重点围绕检查项目的必要性、结果的有效性、费用的合理性开展核查：

1.检查指征：抽取门急诊处方和住院医嘱，核查检查项目是否符合《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》或专家共识推荐的指征（如普通感冒患者是否开具胸部CT、无感染迹象患者是否检测降钙素原）。

2.重复检查：通过信息系统筛选30日内同一患者同一项目（如血常规、超声）重复检查≥2次的记录，分析是否存在因外院结果未互认、本院检查漏项等原因导致的非必要重复。

3.阳性率分析：按科室、检查类型（影像学、检验、内镜）统计检查阳性率，对阳性率低于目标值（门诊65%、住院75%）的科室，要求提交原因分析报告（如检查适应症掌握不严、设备性能问题）。

4.费用占比：对比检查费用与医疗总费用的比例变化，重点关注大型设备检查（如PET-CT、DSA）的使用频率及患者自费比例。

（二）合理用药专项自查

以处方/医嘱点评为核心，结合药品使用监测数据开展深度分析：

1.处方规范性：依据《处方管理办法》，检查处方书写（患者信息、药品名称、剂量、用法）、签名、有效期等是否符合要求；重点抽查特殊药品（麻醉药品、精神药品、高危药品）的处方权限、用量、登记记录。

2.用药合理性：通过处方点评系统（每月点评门急诊处方≥1000张、住院医嘱≥200份），分析是否存在无指征用药（如无感染证据使用抗生素）、超剂量用药（如老年人未调整降压药剂量）、重