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留级家长知情同意书

学生姓名：李XX，性别：女，出生日期：2012年9月5日，现就读于XX市XX区XX学校初中二年级（3）班，学籍号：XXXXXXXX。因学业发展需要，经学校综合评估及家长沟通，现就该生申请留级事宜，向家长明确说明相关情况，确保家长充分知情并自愿作出选择。

一、留级原因综合评估说明

根据《XX省义务教育阶段学生学籍管理办法》（XX〔2021〕XX号）第三章第十二条“学生因伤病或其他特殊原因无法继续学习，或学习成绩特别落后难以跟班学习的，可申请留级”之规定，结合该生实际情况，经班主任、学科教师、年级组长、心理教师组成的评估小组（成员：张XX语文教师、王XX数学教师、刘XX年级组长、陈XX心理教师）历时两个月（2023年3月1日-2023年4月30日）的多维度评估，形成以下结论：

（一）学业成绩维度

该生2022-2023学年度第一学期、第二学期期末学业水平测试及期中测试成绩如下（满分100分）：

-语文：72/75/68（期中/期末/补考），班级平均分85，年级平均分83；

-数学：51/58/55（期中/期末/补考），班级平均分78，年级平均分76；

-英语：63/67/60（期中/期末/补考），班级平均分80，年级平均分79；

-其他学科（道德与法治、历史、地理、生物）：均未达到及格线（60分），补考后最高58分。

学科教师反馈显示，该生存在基础薄弱、知识体系断层问题：语文阅读理解失分率达65%，作文结构混乱；数学方程、函数模块掌握率不足40%，基本运算错误率高；英语词汇量仅为同龄学生的60%，语法应用能力薄弱。经区教研中心学科专家（姓名：赵XX，职称：中学高级教师，资格证号：XXXXXXXX）评估，其知识掌握程度仅相当于小学六年级水平，与初二教学进度存在显著差距，继续跟班学习将导致“知识漏洞叠加”，最终影响中考升学及后续学习信心。

（二）学习能力与习惯维度

课堂观察记录（2023年3月1日-4月30日共32课时）显示：该生课堂专注时长平均每节课不足15分钟（班级平均35分钟），存在频繁走神、文具摆弄等行为；作业完成率62%（班级平均98%），其中独立完成率仅35%（其余为抄袭或空白）；课后自主学习时间日均不足20分钟（班级平均60分钟），缺乏预习、复习习惯。学习能力测评（采用《中小学生学习策略量表》）结果显示：认知策略得分28（满分50），元认知策略得分22（满分50），均低于常模（常模值：35/32），反映其学习方法僵化、自我监控能力薄弱。

（三）身心健康维度

心理教师访谈记录（2023年3月-4月共6次，每次40分钟）显示：该生因成绩落后产生显著焦虑情绪，自述“上课听不懂就想睡觉”“怕同学笑话不敢问问题”“回家写作业会哭”；睡眠质量评估（匹兹堡睡眠质量指数PSQI）得分为12（正常≤7），存在入睡困难、夜间易醒等问题；社交行为观察显示，其课间多独处，与同学主动交流频次日均不足3次（班级平均15次），同伴关系疏离。心理教师综合评估认为：持续的学业压力已导致该生出现“习得性无助”心理（表现为消极归因模式：将失败归因于“自己笨”而非“努力不足”），若继续处于“跟进而不得”的环境中，可能发展为抑郁倾向（PHQ-9抑郁量表得分11，提示轻度抑郁）。

（四）评估结论

经评估小组集体讨论（会议记录编号：XX学校〔2023〕0415号，参会人员签字：张XX、王XX、刘XX、陈XX），一致认为该生当前学业基础、学习能力及心理状态均难以适应初二教学要求，继续跟班学习将加剧知识断层与心理压力，符合《XX省义务教育阶段学生学籍管理办法》规定的留级条件，建议通过留级重新构建知识体系、调整学习状态。

二、留级对学生发展的影响分析

留级作为教育干预手段，既有积极作用也存在潜在挑战。学校基于教育心理学理论及10年留级生跟踪数据（2013-2023年共47例），向家长客观说明以下影响：

（一）积极影响

1.学业巩固：留级后，学生将重复初二课程，可系统弥补语文（古诗文、阅读理解）、数学（方程、几何）、英语（词汇、语法）等核心模块的知识漏洞。跟踪数据显示，92%的留级生在重读期间基础题得分率提升20%-30%，85%的学生在重读学年末学业水平测试中达到班级平均分的80%以上。

2.心理调适：脱离原班级“成绩对比压力”后，学生将获得更宽松的成长环境。跟踪数据显示，83%的留级生在重读3个月后焦虑情绪显著缓解（PSQI指数平均下降4.2），76%的学生因“掌握曾不懂的知识”而重拾学习信心（自我效能感量表得分提升15%）。

3.习惯培养：学校将通过“一对一”学习规划指导（详见第三部分“学校支持措施”），帮助学生建立预习、复习、错题整理等基础