2025年科室院感工作总结及2026年工作计划.docxVIP

2025年科室院感工作总结及2026年工作计划

2025年科室医院感染管理工作总结

2025年，在医院感染管理委员会的统筹指导下，本科室以“预防为主、精准防控、持续改进”为核心目标，围绕《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2016）等规范要求，结合科室实际业务特点（涵盖外科、重症医学科、内镜中心等8个亚专业单元），系统推进感染防控全流程管理。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染现患率0.82%（目标≤1.0%），多重耐药菌感染率12.3%（较2024年下降1.1个百分点），手卫生依从率95.6%（较2024年提升3.2个百分点），环境物表消毒合格率99.2%（较2024年提升0.7个百分点），各项核心指标均达到或优于医院年度考核标准。现将具体工作成效与不足总结如下：

一、制度落实与体系建设：织密防控责任网

本年度重点强化“三级感控管理体系”运行效能，即科室主任（第一责任人）-感控医生/护士（专职督导）-临床医护（岗位执行者）的分层责任机制。修订《科室医院感染防控操作手册（2025版）》，新增“门诊手术室连台手术间隔消毒流程”“床旁血液净化导管维护规范”等12项细化标准，删除2项与当前业务不匹配的旧条款。每月召开感控质控会，分析上月监测数据（如内镜清洗消毒ATP检测值、呼吸机相关性肺炎VAP发生率等），针对“ICU物体表面采样阳性率偏高”问题，专项制定“高频接触物表4小时清洁消毒”制度，配套发放含氯消毒湿巾4800包，3个月后该区域阳性率由5.2%降至1.1%。

全年开展感控督导42次，覆盖晨间护理、手术准备、医疗废物分类等23个场景，发现问题137项（较2024年减少28项），均通过“整改-复查-闭环”流程处理。其中，针对“医疗废物锐器盒未达3/4即封口”问题，组织责任护士学习《医疗废物分类目录（2021版）》，并在治疗室张贴“锐器盒装载量警示贴”，后续3个月内同类问题发生率下降90%。

二、培训教育与能力提升：夯实防控基础关

以“分层、分类、精准”为原则，全年开展院感培训36场次，覆盖科室全员（含规培生、实习护士、保洁员）共1268人次。其中，针对高风险岗位（如内镜清洗员、ICU护士）开展“内镜消毒质量控制”“导管相关血流感染预防”等专项培训12场，通过“理论讲解+操作考核+案例复盘”模式提升实操能力，考核通过率由2024年的89%提升至97%。

创新培训形式，引入“感控情景模拟工作坊”，设置“手术中无菌单被污染的应急处理”“多重耐药菌患者转运防护”等10个模拟场景，由高年资感控护士扮演“问题角色”，参训人员现场纠错并演示正确流程，累计开展8期，参与护士反馈“实战感强，记忆深刻”。针对新入职人员（共27人），实施“一对一导师制”，由3年以上经验的护士带教，重点强化手卫生、无菌操作等基础技能，3个月转正考核时，新护士手卫生依从率达94.3%，与科室平均水平差距由2024年的8.1个百分点缩小至1.3个百分点。

三、监测预警与质量改进：提升防控精准度

完善“日常监测+重点监测+哨点监测”三级监测体系。日常监测覆盖手卫生、环境消毒、医疗废物等12项基础指标，通过“感控数据管理平台”实时采集手消液使用量、物表采样结果等数据，自动生成周报表；重点监测聚焦导管相关感染（CLABSI、CAUTI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等目标性监测，全年监测病例1328例，其中CLABSI发生率0.8‰（目标≤1.5‰），较2024年下降0.3‰；哨点监测选取内镜中心、新生儿室等4个高风险区域，每月增加2次空气微生物采样（标准：≤4CFU/皿·5分钟），全年共采样288次，合格率100%。

针对监测中发现的“外科手术部位感染（SSI）发生率0.9%（目标≤1.2%）”，虽达标但存在波动，组织多学科讨论（外科、微生物室、麻醉科），分析原因为“连台手术间隔时间不足导致环境未充分自净”及“术前备皮方式不当（部分医生仍使用剃刀）”。后续采取两项改进措施：一是调整手术排程，连台手术间隔≥30分钟并开启动态空气消毒机；二是推广使用脱毛膏替代剃刀备皮，3个月后SSI发生率稳定在0.6%-0.7%区间。

四、重点环节与风险防控：筑牢关键防线

1.无菌操作管理：针对手术、穿刺、换药等关键操作，推行“无菌操作核查清单”，涵盖人员资质、物品准备、环境要求等8项内容，由操作执行者与助手双人核对并签字。全年抽查手术台次216台，无菌操作规范率由2024年的93.5%提升至98.2%，未发生因操作不规范导致的感染事件。

2.多重耐药菌（MDRO）防控：建立“筛查-标识-隔离-消毒”闭环管理流程，微生物室检出MDRO后30分钟内通过信息系统推送至科室，责任护士立即在病历及床头悬挂