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2025年药店药房医保自查整改报告范本

为全面落实医保基金使用监管要求，切实规范医保服务行为，我单位于2025年3月至5月开展了为期3个月的医保专项自查整改工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策为依据，围绕医保政策执行、药品管理、费用结算、信息系统运行等核心环节，通过“全面排查+重点抽查”“系统筛查+人工核验”“问题倒查+责任追溯”相结合的方式，对2023年1月至2024年12月期间的医保服务全流程进行了深度梳理。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查成立了由企业负责人任组长、质量负责人任副组长，医保专员、财务主管、药师组长为成员的专项工作组，制定《2025年医保自查整改实施方案》，明确“边查边改、立行立改、举一反三”的工作原则。自查范围覆盖门店医保服务全环节，重点聚焦以下5类内容：一是医保政策宣传与执行情况；二是药品（含医疗器械、耗材）采购、储存、销售管理情况；三是医保费用结算与票据管理情况；四是医保信息系统数据传输与接口规范情况；五是医保医师（药师）服务行为规范情况。

具体实施中，工作组采取“三查三核”方式：一查制度文件，核对医保服务协议、内部管理制度是否健全，政策培训记录是否完整；二查业务数据，通过医保信息系统调取药品销售、费用结算明细，与财务台账、处方（购药记录）逐一比对，核查是否存在串换药品、虚记费用等问题；三查现场管理，实地检查药品陈列区、阴凉柜、仓库等区域，核对药品批号、效期、存储条件是否符合规范，抽查近3个月医保购药凭证，核查是否存在无方售药、超量售药等行为。

经统计，本次自查共调取医保结算数据12.3万条，抽查纸质凭证5200份，核查药品库存1500余个品规，访谈员工32人次，覆盖门店全部6个医保服务窗口及2个仓库，形成《自查问题清单》1份，梳理具体问题17项。

二、自查发现的主要问题

（一）医保政策宣传与执行方面

1.政策宣传存在盲区。门店虽在显著位置设置了医保政策公示栏，但部分宣传资料未及时更新（如2024年医保药品目录调整后，未同步更新公示内容），老年患者对“双通道”药品购药流程、门诊慢特病用药限制等政策理解仍有偏差，近3个月因政策解释不清引发的投诉达7起。

2.医保服务协议执行不严。部分员工对“禁止向非参保人员提供医保结算”“不得将医保目录外药品串换为目录内药品结算”等规定掌握不牢，3月自查中发现1例将非医保类保健品（维生素C咀嚼片）录入为医保甲类药品（复合维生素B片）结算的情况，涉及金额86元。

（二）药品管理方面

1.药品分类管理不规范。部分中药饮片与化学药混放于普通货架（如黄芪饮片与感冒灵颗粒相邻陈列），未按“药品与非药品、内服药与外用药、易串味药品与其他药品”分区要求严格执行；阴凉柜温湿度记录存在漏填现象，4月2日至4月5日期间温湿度记录表连续4天未填写。

2.药品溯源管理存在漏洞。部分中药饮片（如枸杞）采购票据与实物批号不一致，2024年11月购进的一批次枸杞（批，供应商提供的随货同行单显示数量为20kg，但实际入库数量为18kg，差异2kg未及时登记处理；部分近效期药品（效期6个月内）未单独标识，5月抽查发现3盒胰岛素笔用针头（效期至2025年6月）混放于正常效期药品中。

（三）医保费用结算方面

1.费用核对存在误差。医保系统与门店收银系统数据同步延迟，2024年12月28日因系统故障导致5笔医保结算费用（合计1235元）未及时上传，直至次月初补传，造成当月医保结算数据与实际销售数据不一致；部分购药凭证存在“患者未签字”现象，抽查200份凭证中，未签字凭证23份（占比11.5%）。

2.处方审核流于形式。对门诊慢特病患者处方审核不够严格，1例高血压患者（慢特病备案）2024年10月连续购药3次，累计开具苯磺酸氨氯地平片180片（常规用量为30片/月），远超合理用量，但门店未主动核实处方真实性及患者实际需求。

（四）信息系统管理方面

1.数据安全存在隐患。医保信息系统账号管理未严格执行“一人一码”，部分窗口存在共用账号登录现象（如夜班与白班员工共享同一账号）；系统日志记录不完整，2024年8月15日19:00-20:00期间的操作日志缺失，无法追溯该时段医保结算操作详情。

2.接口规范执行不到位。药品信息维护不及时，2024年9月医保药品目录新增的12种药品（如某新型降糖药），门店系统直至10月中旬才完成信息匹配，导致期间销售的该类药品无法正常结算，需人工登记后补录，影响患者购药体验。

（五）医保从业人员管理方面

1.医保专员专业能力不足。现有2名医保专员均为2024年新入职员工，对医保智能审核规则（如