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疑难复杂病例讨论记录表填写指引

在临床医疗工作中，疑难复杂病例讨论是提升诊疗水平、保障医疗安全、促进团队协作的重要环节。一份规范、详实的疑难复杂病例讨论记录表不仅是医疗质量持续改进的客观依据，也是临床教学、科研活动的宝贵资料。为确保讨论记录的完整性、准确性和学术价值，特制定本填写指引。

一、基本信息填写规范

基本信息是病例讨论的“身份标识”，应清晰、准确、完整，避免歧义。

1.患者基本信息：

*姓名、性别、年龄：务必与身份证明文件一致，年龄需精确到岁，婴幼儿可注明月龄。

*住院号/门诊号：准确填写，便于病例追溯。

*科室：填写当前主要诊疗科室。

*入院日期/讨论日期：前者为患者本次入院日期，后者为病例讨论实际举行日期，具体到年、月、日。

2.讨论组织信息：

*讨论地点：明确具体，如“内科医生办公室”、“科室示教室”、“远程医疗中心”等。

*主持人：填写主持人姓名及专业技术职务/职称，如“张某某主任医师”。

*记录人：填写记录人姓名及专业技术职务/职称。

*参加人员：应包括所有参与讨论的人员姓名、科室及专业技术职务/职称。可按职称高低或发言顺序排列，主持人、汇报人、核心发言人建议突出标注。若有外院专家参与，需注明其所在单位。

二、病例汇报部分撰写要点

病例汇报是讨论的基础，应简明扼要、重点突出、逻辑清晰，能够全面反映病例的复杂性和疑难所在。

1.主诉：高度概括患者就诊的主要症状/体征及持续时间，力求精炼，通常不超过20字。

2.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。重点突出与本次疑难问题相关的关键节点，如起病特点、重要症状的性质与变化、伴随症状、诊疗措施（包括用药、手术、特殊检查等）及其效果和不良反应。对病情复杂、病程较长者，建议按时间顺序梳理，避免流水账式记录，强调逻辑性和因果关系。

3.既往史、个人史、婚育史、家族史：除常规记录外，应特别关注与本次疾病可能相关的信息，以及可能影响当前诊疗决策的基础疾病史、过敏史、特殊生活习惯、家族遗传病史等。

4.体格检查：

*一般情况：生命体征、神志、精神状态等。

*阳性体征：详细、准确描述，尤其是具有定位、定性意义的体征。

*有鉴别意义的阴性体征：对于排除某些重要疾病具有价值的阴性体征也应记录。

5.辅助检查：

*按检查时间顺序或重要性排列。

*摘录关键结果，而非全部数据。对有动态变化的重要指标，应注明变化趋势。

*影像学、病理学等检查，应简要描述所见，并附上报告结论的核心内容。必要时可注明检查编号，便于调阅原始资料。

6.初步诊断及诊断依据：

*列出当前主要诊断及次要诊断。

*诊断依据应结合病史、体格检查和辅助检查结果，进行综合分析，体现诊断思路。

7.鉴别诊断：针对主要疑难问题，列出需要鉴别的疾病，并简述鉴别要点及支持/不支持的依据。

8.目前诊疗方案及病情变化：记录当前所采取的主要治疗措施、用药情况，以及患者对治疗的反应和近期病情变化，特别是出现的新情况或未解决的问题。

三、讨论目的与议题设定

明确讨论目的是确保讨论高效、聚焦的前提。应在病例汇报后，由主持人或汇报人提出。

1.主要讨论目的：清晰阐述本次讨论希望解决的核心问题，例如：明确诊断、优化治疗方案、评估预后、分析并发症原因、探讨病因机制等。

2.次要议题：围绕主要目的，可设置若干具体的讨论点，引导参与者深入思考。

四、讨论过程记录要点

这是讨论记录的核心部分，应客观、准确、完整地反映讨论的真实情况和学术思辨过程。

1.发言记录：

*记录每位发言人的主要观点、论据（如文献依据、临床经验、病理生理机制分析等）和提出的建议。

*不必逐字逐句记录，而应提炼要点，保持发言者原意。

*对不同意见或争议点，应清晰记录，体现学术争鸣。

*主持人的引导、总结性发言也应重点记录。

2.讨论的深度与广度：记录讨论是否围绕预设议题展开，是否有新的观点或发现被提出。

3.关键提问与解答：记录讨论过程中具有启发性的提问和有价值的解答。

五、讨论总结与共识形成

讨论结束时，由主持人对讨论情况进行总结，提炼形成的共识和待解决的问题。

1.总结意见：

*对讨论达成的主要共识进行概括，如诊断倾向、推荐的治疗方案、下一步检查建议等。

*对未能达成一致的意见，应说明分歧所在及可能的原因。

*对病例的特殊性、复杂性及经验教训进行简要归纳。

2.后续诊疗计划：

*根据讨论共识，明确下一步具体的诊疗措施，包括检查项目、治疗方案调整、会诊安排等。

*指定负责人或执行科室（如有必要）。

*提出病情观察要点及注意事项。

3.待解决问题