丙类药品使用知情同意书.docx

丙类药品使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

为保障您的知情权利与治疗安全，根据《医疗机构管理条例》《处方管理办法》及《医疗质量安全核心制度要点》等相关规定，在为您使用以下丙类药品前，经治医师与临床药师将向您充分说明药品相关信息、使用必要性、潜在风险及替代方案，请您在完全理解后自主决定是否接受使用。

一、药品基本信息

药品名称：__________（通用名：__________）

剂型/规格：__________（如：注射剂/100mg/支、片剂/50mg/片等）

生产企业：_