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2026年医院感染工作计划范本

2026年医院感染管理工作以“预防为主、精准防控、系统优化、持续改进”为核心目标，围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗质量安全改进目标》等规范要求，结合医院年度发展规划与医疗质量提升需求，重点从组织体系强化、监测预警优化、重点环节管控、培训教育精准化、应急能力提升及全流程质量改进六个维度推进工作，切实降低医院感染风险，保障患者、医务人员及陪护人员安全。

一、组织体系强化：构建责任清晰、协同高效的管理网络

完善三级院感管理体系，明确各层级职责与考核标准。院感管理委员会由分管院长任组长，成员涵盖医务、护理、药学、检验、后勤、设备等多部门负责人，每季度召开专题会议，审议年度重点工作、重大院感事件处置方案及资源调配事项。二级管理部门为医院感染管理科，配备5名专职人员（含1名微生物专业背景人员），负责日常监测、督导、培训及数据分析，每月向委员会提交质量分析报告。三级为临床科室感控小组，由科主任任组长、护士长任副组长，配备1名感控医师（主治医师以上）和1名感控护士（主管护师以上），承担本科室环境清洁、手卫生、无菌操作等环节的实时监督，每日记录感控问题并反馈至院感科。

建立多部门联动机制，明确医务科负责抗菌药物合理使用监管、护理部负责临床操作规范培训、药学部负责多重耐药菌（MDRO）目标性治疗指导、检验部负责病原体快速检测及耐药性分析、后勤保障部负责医疗废物规范处置与环境清洁质量，院感科统筹协调，每两月召开跨部门联席会，解决交叉环节防控难点（如ICU仪器设备共享清洁流程、急诊转运患者途中防护措施）。

二、监测预警优化：依托信息化手段实现动态精准防控

升级院感监测系统，与医院HIS、LIS、电子病历系统深度对接，实现感染病例、病原体检测、抗菌药物使用等数据的自动抓取与关联分析。重点监测指标包括：医院感染总发生率（目标≤3.5%）、一类切口手术部位感染率（≤0.5%）、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率（≤10‰）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率（≤7‰）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率（≤2‰）、MDRO检出率（≤30%）及手卫生依从率（≥95%）。

实施分级预警机制：常规监测数据每日自动生成，科室感控小组实时查看；当某指标超过基线值120%时触发黄色预警（科室自查并48小时内提交整改报告），超过150%时触发红色预警（院感科24小时内现场核查，启动流行病学调查）。针对ICU、手术室、血液透析室等重点科室，增设环境微生物监测（如空气菌落数、物体表面细菌数），每季度开展专项采样（ICU空气≤4CFU/皿·5分钟，手术器械包生物监测合格率100%），结果直接关联科室质量考核。

三、重点环节管控：聚焦高风险场景实施精细化干预

（一）手术部感染防控

严格执行“三查七对”无菌核查制度，连台手术间空气净化时间延长至30分钟（原20分钟），术前30分钟启动层流系统；器械采用“双追溯”管理（消毒供应中心系统+手术部手工登记），确保每批次器械清洗、灭菌、发放环节可查；植入物使用前核查灭菌标识及生物监测结果（紧急情况使用快速生物监测，结果未出前暂停手术）；术后医疗废物分类存放（锐器盒满3/4即封闭），手术衣、布类敷料使用专用密封袋转运。

（二）ICU感染防控

落实“一人一用一消毒”原则，血压计、听诊器等共用设备使用后立即用75%乙醇擦拭；中心静脉导管置管时严格执行“最大无菌屏障”（铺大无菌单、戴无菌手套+口罩+帽子），置管后每48小时评估必要性，无指征者24小时内拔除；MDRO患者实施单间隔离（无单间时床旁隔离），床头悬挂醒目标识，医护人员接触前后严格手卫生（接触血液体液后使用皂液洗手+速干手消毒剂）；建立“日查房”制度，由感控护士每日检查导管维护、环境清洁、手卫生执行情况，记录问题并现场纠正。

（三）内镜中心感染防控

严格遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》，实施“一镜一用一消毒”，活检钳、细胞刷等附件使用后立即浸泡于2%碱性戊二醛（浸泡时间≥10小时）；清洗槽分设“初洗-酶洗-终洗”三区，每镜清洗后更换酶洗液（含酶量≥1g/L）；每月对内镜消毒效果进行生物学监测（细菌菌落数≤20CFU/件，致病菌不得检出），不合格内镜立即停用并追溯原因。

（四）消毒供应中心（CSSD）管理

优化器械回收-清洗-包装-灭菌-发放全流程，回收器械使用封闭转运箱（每日清洗消毒），污染器械在30分钟内送入清洗间；清洗环节采用机械清洗为主（超声波清洗+高压水枪冲洗），手工清洗仅用于复杂器械（如齿科器械）；包装时双人核对器械数量、完整性及灭菌标识（化学指示卡变色均匀），包外标注灭菌日期、失效期及责任人；灭菌器每日进行B-D测试（合格后使用），每批次灭菌包进行生物监测