插胃管知情同意书.docx

插胃管知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

诊断：__________（如：食管术后吻合口水肿、脑卒中后吞咽功能障碍、急性胰腺炎伴胃肠麻痹等）

经治医师已详细向您及家属说明当前病情及诊疗计划。鉴于您目前（简要描述病情关键：如“因严重颅脑损伤致意识障碍，无法经口安全进食”“因上消化道出血需持续胃肠减压监测出血量”“因食管癌晚期食管梗阻需肠内营养支持”等），为保障治疗效果及您的安全，需实施经鼻/口腔胃管置入术（以下简称“插胃管”）。

一、操作目的及必要性

插胃管