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医疗机构年度依法执业自查报告

根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗质量管理办法》等相关法律法规，为进一步加强本医疗机构依法执业管理，规范执业行为，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，本医疗机构于[自查时间段]对依法执业情况进行了全面、深入的自查，现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本情况

为确保自查工作取得实效，我院高度重视，成立了由院长任组长，各相关科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调和具体实施。制定了详细的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和步骤，确保自查工作有计划、有组织、有步骤地进行。

本次自查工作采取科室自查与医院抽查相结合、全面检查与重点检查相结合的方式。各科室首先进行了全面自查，对本科室的依法执业情况进行了认真梳理和总结，查找存在的问题并提出整改措施。医院自查工作领导小组对各科室的自查情况进行了抽查，对重点科室、重点环节进行了深入检查，确保自查工作不走过场，不流于形式。

二、依法执业基本情况

（一）执业登记与诊疗科目

本医疗机构严格按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。《医疗机构执业许可证》正、副本均按规定悬挂在医院明显位置，接受社会监督。诊疗科目登记清晰明确，各科室严格按照登记的诊疗科目开展诊疗服务，未擅自增设诊疗科目或开展未经核准的诊疗活动。

（二）人员资质与执业行为

1.人员资质：医院现有医务人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，医技人员[X]名。所有医务人员均具备相应的执业资格，医师均取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士均取得《护士执业证书》，医技人员均取得相应的专业技术资格证书。医院定期对医务人员的资质进行审核和更新，确保其执业资格合法有效。

2.执业行为：医务人员严格按照注册的执业地点、执业类别和执业范围开展执业活动，无违规多点执业现象。在诊疗过程中，医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，认真履行告知义务，尊重患者的知情权、选择权和隐私权。严格执行病历书写规范，病历书写及时、准确、完整，无虚假病历现象。

（三）医疗技术临床应用与医疗质量管理

1.医疗技术临床应用：医院建立了医疗技术临床应用管理相关制度，对医疗技术实行分类分级管理。严格执行医疗技术准入制度，开展的医疗技术均符合国家相关规定和医院的技术能力水平。定期对医疗技术临床应用情况进行评估和监测，及时发现和处理存在的问题。未开展未经批准或禁止临床应用的医疗技术，未使用不符合规定的医疗器械、设备和耗材。

2.医疗质量管理：医院建立了完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会，明确了各部门、各岗位的质量管理职责。制定了一系列医疗质量管理制度和操作规程，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等，并严格组织实施。定期开展医疗质量检查和评估，对发现的问题及时进行整改。加强医疗安全管理，建立了医疗风险预警机制和医疗纠纷处理机制，有效防范和处理医疗风险和纠纷。

（四）药品与医疗器械管理

1.药品管理：医院严格执行《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，建立了完善的药品采购、验收、储存、养护、调配和使用管理制度。药品采购严格按照规定的程序进行，从合法的药品生产、经营企业购进药品，索取并保存相关资质证明文件和发票。药品验收严格按照标准进行，确保药品质量符合要求。药品储存条件符合规定，定期对药品进行养护和盘点，防止药品变质、失效。药品调配和使用严格按照医嘱进行，确保用药安全、合理。

2.医疗器械管理：医院建立了医疗器械采购、验收、使用、维护、报废等管理制度。医疗器械采购严格按照规定的程序进行，从合法的医疗器械生产、经营企业购进医疗器械，索取并保存相关资质证明文件和产品合格证明。医疗器械验收严格按照标准进行，确保医疗器械性能符合要求。医疗器械使用严格按照操作规程进行，定期对医疗器械进行维护、保养和校准，确保医疗器械正常运行。对过期、损坏的医疗器械及时进行报废处理，防止其流入临床使用。

（五）传染病防治与医院感染管理

1.传染病防治：医院高度重视传染病防治工作，建立健全了传染病防治管理制度和应急预案。加强传染病疫情监测和报告，指定专人负责传染病疫情报告工作，确保传染病疫情及时、准确上报。按照规定对传染病患者进行隔离治疗，严格执行消毒隔离制度，防止传染病传播扩散。加强对医务人员的传染病防治知识培训，提高医务人员的传染病防治意识和能力。

2.医院感染管理：医院建立了医院感染管理组织体系，成立了医院感染管理委员会，明确了各部门、各岗位的医院感染管理职责。制定了医院感染管理制度和