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腹腔镜肾切除术操作规范

腹腔镜肾切除术是治疗肾脏良恶性疾病的重要术式，其操作需严格遵循规范化流程以确保手术安全与疗效。以下从术前准备、麻醉与体位、操作步骤、术后处理及并发症预防等方面进行详细阐述。

一、术前准备

1.患者评估

需全面评估患者全身状况及肾脏局部情况。全身评估包括：①基础疾病控制，如高血压患者需将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖≤7.0mmol/L、餐后2小时≤10.0mmol/L；②心肺功能评估，通过心电图、肺功能检查（FEV1≥1.5L或≥预计值50%）排除严重心肺疾病；③凝血功能检测（PT、APTT、PLT），异常者需纠正（如补充维生素K、输注血小板）；④贫血纠正（Hb≥80g/L），必要时术前输血。局部评估重点关注肾脏病变性质（通过增强CT/MRI明确肿瘤大小、位置、血供及与周围器官关系）、肾血管变异（副肾动脉发生率约30%，需通过三维血管重建识别）及肾盂输尿管走行（IVU或CTU评估）。

2.影像学准备

术前72小时内需完成肾脏增强CT（层厚≤3mm）或MRI检查，重点观察：①肾肿瘤是否突破肾包膜（评估T分期）；②肾静脉/下腔静脉是否有瘤栓（若存在需标记瘤栓头端位置）；③周围器官受累情况（如与肝、脾、结肠的粘连）；④肾动脉分支数量及起始位置（副肾动脉多起源于腹主动脉，直径≥2mm时需单独处理）。对于复杂性肾肿瘤（如体积＞10cm、位于肾门区），建议行肾动脉造影明确血管解剖。

3.肠道准备

经腹腔入路患者需术前12小时禁食、4小时禁饮，术前晚口服聚乙二醇电解质散（2L）清洁肠道，避免术中肠管扩张影响视野。经后腹腔入路患者可简化肠道准备，但仍需术前6小时禁食。

4.器械与耗材

需准备高清腹腔镜系统（30°或0°镜头）、超声刀（或LigaSure）、直线切割闭合器（45mm/60mm，钉仓选择根据血管直径，肾动脉常用白色钉仓）、Hem-o-lok夹（中号/大号）、标本袋（直径≥10cm）、吸引器及冲洗装置。术前需检查设备功能：腹腔镜光源亮度、超声刀刀头完整性（无卷边）、闭合器击发顺畅度（模拟击发测试）。

二、麻醉与体位

1.麻醉管理

采用全身麻醉，经口气管插管。对于经腹腔入路患者，若肿瘤靠近膈肌（如肾上极肿瘤），可考虑单肺通气（右侧选择双腔管，左侧选择支气管封堵器），以降低膈肌抬高对术野的影响。麻醉诱导后需留置导尿管（监测尿量，维持术中尿量≥0.5ml/kg/h）及胃管（经腹腔入路时持续胃肠减压，防止肠管胀气）。

2.体位摆放

-经腹腔入路：取健侧卧位，腰部垫高（腰桥抬高30°），患侧上肢前伸固定于托手架（高度与手术床齐平），下肢髋膝关节稍屈（上腿下垫软枕），用约束带固定骨盆及肩部（避免术中体位滑动）。需注意保护受压部位：骶尾部、腓骨头放置软垫，防止压疮及腓总神经损伤。

-经后腹腔入路：取改良侧卧位（身体与手术床成60°～70°），腰桥抬高使肋缘与髂嵴间距增大。术侧上肢外展≤90°（避免臂丛神经损伤），下肢同上。

三、操作步骤（以经腹腔入路根治性肾切除术为例）

1.戳卡置入

-观察孔：脐上缘做1cm切口，气腹针穿刺建立CO?气腹（压力12～15mmHg），置入10mm戳卡（30°镜头）。

-主操作孔：锁骨中线肋缘下2cm处做5mm切口，置入5mm戳卡（主操作手）。

-辅助孔：腋前线髂前上棘上3cm处做10mm切口（用于放置直线闭合器或标本取出）。

-必要时可增加1个5mm辅助孔（腋中线肋缘下），用于牵拉肠管。

2.暴露肾脏

沿结肠旁沟切开侧腹膜（从髂窝至肝曲/脾曲），向左上方推开结肠（右侧需注意保护十二指肠降部，左侧需避免损伤胰尾）。分离肾周脂肪时，于肾下极找到Gerota筋膜，沿其表面锐性分离（超声刀凝切，功率40～50W），逐步暴露肾前筋膜。注意保护肾上腺（良性病变保留，恶性肿瘤需一并切除时需分离至肾上腺中央静脉）。

3.分离肾血管

-肾动脉处理：于肾门水平找到肾动脉（搏动性条索状结构），沿动脉走行向近端分离至腹主动脉起始部（确认无副肾动脉）。使用直角钳游离动脉周围组织（留出1cm操作空间），近端上2枚Hem-o-lok夹（间距2mm），远端上1枚，于远近端夹间离断（剪刀锐性剪断）。若动脉直径＞5mm，建议使用直线闭合器（白色钉仓，击发前确认无周围组织卡入）。

-肾静脉处理：肾动脉离断后，肾静脉血流减少，沿静脉向腔静脉方向分离（注意保护左肾静脉属支：左肾上腺静脉、左性腺静脉，需逐一夹闭离断）。肾静脉近端（腔静脉侧）上2枚Hem-o-lok夹（或直线闭合器灰色钉仓），远端上1枚，离断后检查残端无渗血。

4.离断输尿管

沿肾下极向盆腔方向分离