融合教育学生个案报告及个别化教育计划结构.docxVIP

融合教育学生个案报告及个别化教育计划结构

一、基本资料（家访、填表资料）多由教师整理、登录

学生姓名：_____________性别：______出生年月：_______年____月____日

民族：_________________身份证号：___________________________________

家庭住址：__________________________________________邮编：____________

居住地：_____________________________________________邮编：____________

主要联系人关系：___________________________联系电话：_________________

手机：______________________________邮箱：__________________________

二、家庭基本情况（家访、填表资料）多由教师整理、登录

父亲:姓名：________________年龄：______________职业：____________

文化程度：____________民族：___________工作单位：____________

母亲：姓名：________________年龄：______________职业：_____________

文化程度：____________民族：____________工作单位：___________

主要照顾者姓名：____________年龄：____________职业：_____________

父母婚姻状况：________________________________________________________

家庭经济状况：________________________________________________________

家庭生活简述：________________________________________________________

是否独生子女：________________________________________________________

家庭结构：____________________________________________________________

（比如与父母，祖父母同住或单亲家庭等）

与家人相处及沟通：____________________________________________________

家庭气氛：____________________________________________________________

家庭教养态度：________________________________________________________

家长期望：

家长对孩子未来发展期望：______________________________________________

家长对孩子近期发展的目标期望：________________________________________

家庭需求：

一般教育：____________________________________________________________

特殊教育：____________________________________________________________

辅具 辅导：______________________________________________________

康复：______________________________________________________

三、生长发育（家访、病历整合）由教师或校医整理、登录

生育史：______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

发展史：（生长、发育情况：坐、爬、站、起、跑、跳、身高、体重、眼手协调等）_________________________________________________________________

________________