血制品使用知情同意书.docxVIP

血制品使用知情同意书

您因[具体病情，如“上消化道大出血”“急性白血病化疗后血小板减少”“肝硬化失代偿期凝血功能障碍”]收入[科室名称]治疗，经主治医师[医生姓名]评估，目前病情涉及[具体用血指征，如“血红蛋白持续下降至65g/L伴活动后气促”“血小板计数20×10?/L伴皮肤瘀斑及牙龈出血”“凝血酶原时间（PT）延长至35秒伴腹腔引流液增多”]，根据《临床输血技术规范》及最新诊疗指南，需通过输注血液制品改善[具体目标，如“组织供氧”“止血功能”“凝血因子水平”]，以降低[具体风险，如“多器官功能衰竭”“颅内出血”“失血性休克”]发生概率。为保障您的知情权益，现将相关信息详细说明如下：

一、血液制品的类型及作用

本次可能使用的血液制品包括但不限于以下类别，具体选择将根据您的实时病情调整：

1.红细胞悬液：由全血去除血浆后加入红细胞保存液制成，主要成分为红细胞（占比约50%-60%），用于快速提升血红蛋白水平，改善组织缺氧。适用于您当前[具体情况，如“急性失血导致的中重度贫血（血红蛋白70g/L）”“慢性贫血合并心功能不全（血红蛋白80g/L）”]，输注后可在2-4小时内提高血氧饱和度，缓解头晕、乏力、心悸等症状。

2.血小板悬液：通过单采或全血分离获得，每袋含血小板约2.5×1011个，用于纠正血小板数量减少或功能异常导致的出血。您目前[具体情况，如“血小板计数15×10?/L”“骨髓抑制期伴口腔黏膜出血”]，输注后血小板计数可提升20-30×10?/L，有效降低皮肤黏膜出血、消化道出血等风险。

3.新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后6小时内分离并在-20℃以下速冻保存，含有全部凝血因子（如纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ-ⅩⅢ因子）及血浆蛋白。适用于您[具体情况，如“凝血酶原时间（PT）延长至正常1.5倍以上”“肝病导致的凝血功能障碍”]，输注后可在1-2小时内纠正凝血异常，缩短出血时间。

4.冷沉淀：FFP在4℃融化后离心分离的白色沉淀物，主要含纤维蛋白原、Ⅷ因子、vWF因子及纤维连接蛋白。针对您[具体情况，如“纤维蛋白原1.0g/L”“血友病A患者急性出血”]，每袋冷沉淀可提升纤维蛋白原约50-100mg/dL，对局部出血（如关节腔、肌肉出血）控制效果显著。

二、使用血液制品的必要性

您当前病情[详细描述，如“因胃溃疡并发出血，24小时内呕血3次总量约800ml，急诊胃镜提示胃底动脉活动性出血，虽经内镜止血及药物治疗（奥美拉唑、生长抑素），但血红蛋白由入院时95g/L降至62g/L，心率增快至115次/分，血压90/55mmHg（基础血压120/80mmHg），超声提示腹腔少量积液，提示仍存在隐性失血”]。此时，单纯依靠补液（晶体/胶体）无法快速补充携氧成分，若不及时输注红细胞，组织缺氧将进一步加重，可能导致心肌缺血（诱发心绞痛或心梗）、脑缺氧（意识模糊、昏迷）、肾灌注不足（急性肾损伤）等严重并发症。

对于血小板减少的情况[具体举例，如“您因急性髓系白血病接受化疗后第7天，骨髓象提示增生极度低下，血小板计数降至18×10?/L，昨日出现鼻腔出血（填塞后止血）、双下肢散在瘀点，若不输注血小板，出血风险将随血小板持续下降（预计3-5天内可能降至10×10?/L以下）显著增加，颅内出血（致死率约80%）、消化道大出血等事件发生概率可达30%-40%”]。

血浆及冷沉淀的使用则针对[具体凝血问题，如“您因肝硬化失代偿期，肝功能Child-Pugh分级C级（评分12分），实验室检查显示PT32秒（正常对照12秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）58秒（正常对照35秒），纤维蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L），提示肝脏合成凝血因子功能严重受损。近期腹腔穿刺后引流管渗血不止（24小时渗血量约200ml），输注血浆可补充外源性凝血因子，联合冷沉淀提升纤维蛋白原水平，是控制渗血、避免失血性贫血加重的关键措施”]。

三、潜在风险及应对措施

尽管现代输血技术已通过严格筛查降低风险，但受医学局限性影响，输注血液制品仍可能发生以下不良反应或并发症，需您充分了解：

（一）常见不良反应（发生率约1%-10%）

1.发热反应：多因血制品中残留的白细胞、血小板碎片或致热原引发，表现为输注开始后15分钟至2小时内出现寒战（体温升高1℃以上）、面色潮红、头痛。医护人员将立即减慢或暂停输注，监测生命体征，给予对乙酰氨基酚等退热药物，通常1-2小时内缓解。

2.过敏反应：与受血者体内存在血浆蛋白抗体（如IgE）相关，轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中重度可出现喉头水肿（呼吸困难、喘鸣）、支气管痉挛（胸闷、气促），甚至过敏性休克（血压下降、意识丧失）。处理措施包括立即停止输注，皮下注射肾上