高血压分级诊疗与长期管理指南.docxVIP

高血压分级诊疗与长期管理指南

高血压分级诊疗与长期管理需以精准分层为基础，以全周期管理为核心，通过构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗体系，实现从疾病筛查到康复维护的全程覆盖。以下从分级诊疗体系构建、风险分层标准、长期管理策略及特殊人群干预四个维度展开具体实践路径。

一、分级诊疗体系构建与职责划分

分级诊疗的核心在于明确各级医疗机构的功能定位，形成“基层强、上下通”的服务网络。

基层医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）

作为高血压管理的“第一防线”，承担80%以上稳定期患者的日常管理。具体职责包括：

1.筛查与建档：通过家庭医生签约、健康体检、门诊首诊测血压等方式，对18岁以上人群每年至少测量1次血压；对35岁以上首诊患者必测血压，发现血压≥140/90mmHg者，非同日3次测量确认后纳入管理，建立包含血压监测记录、危险因素、靶器官损害及用药史的电子健康档案。

2.初始评估与危险分层：采集吸烟、饮酒、BMI、腰围、家族史、血糖、血脂等基础信息，结合诊室血压（需规范测量：静坐5分钟后取坐位右上臂血压，首诊测双上臂，以后固定较高侧；每次测2次，间隔1-2分钟，取平均值）和家庭血压（早晚各2次，连续7天，取后6天平均值），完成初步危险分层（低危、中危、高危、很高危）。

3.稳定期管理：对低危、中危及病情稳定的高危患者，实施“3+2”随访模式（3个月内每月随访1次，之后每2个月随访1次），重点监测血压达标情况（一般患者140/90mmHg，糖尿病/肾病患者130/80mmHg，老年患者150/90mmHg且不低于130/60mmHg）、药物不良反应（如ACEI类干咳、CCB类踝部水肿）及生活方式依从性（盐摄入量、运动频率、戒烟进展）。

4.健康教育与行为干预：通过小组课堂、一对一指导、发放《高血压自我管理手册》等方式，重点培训家庭血压测量方法（使用经认证的电子血压计，测量前30分钟不吸烟、不饮咖啡，坐位测量，袖带与心脏平齐）、限盐技巧（使用2g盐勺，避免酱菜、腌制品）、运动处方（每周5-7天，每天30分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳）及情绪管理（推荐正念冥想、音乐疗法缓解焦虑）。

二级医院（县/区人民医院）

作为区域内高血压诊疗的核心枢纽，负责疑难病例的确诊与治疗方案调整。主要职责：

1.继发性高血压筛查：对血压≥160/100mmHg、降压治疗3种药物仍未达标（难治性高血压）、血压波动大伴阵发性头痛/心悸、青年（30岁）或老年（65岁）突发重度高血压患者，开展肾动脉超声、血/尿儿茶酚胺、醛固酮/肾素比值等检查，排除肾性、内分泌性（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）及睡眠呼吸暂停综合征等继发因素。

2.复杂合并症管理：对合并冠心病（需控制静息心率55-60次/分）、慢性肾病（血肌酐3mg/dl时调整ACEI/ARB剂量）、房颤（血压达标后启动抗凝治疗）的患者，制定多学科联合方案，调整β受体阻滞剂、RAAS抑制剂等药物的种类和剂量。

3.双向转诊协调：接收基层上转的高危/很高危患者（如血压≥180/120mmHg伴头痛/视物模糊的高血压亚急症、血钾3.5mmol/L的低血钾症），经2周内系统治疗稳定后，转回基层继续随访；同时向三级医院转诊疑似大动脉炎、库欣综合征等罕见继发性高血压病例。

三级医院（省级/国家级中心）

聚焦急危重症救治与疑难病例诊疗。具体职责：

1.高血压急症处理：对血压≥180/120mmHg伴急性靶器官损害（如脑出血、急性心梗、主动脉夹层）的患者，1小时内将收缩压降至160mmHg左右（主动脉夹层需降至100-120mmHg），使用静脉制剂（如硝普钠、乌拉地尔），避免降压过快（24小时内降幅不超过原血压的25%）。

2.难治性高血压诊疗：对规范使用5类降压药（包括利尿剂）仍未达标的患者，开展24小时动态血压监测排除“白大衣高血压”，评估用药依从性（通过药物浓度检测或智能药盒记录），必要时行肾交感神经消融术等介入治疗。

3.新技术推广与培训：通过远程会诊平台指导基层医生掌握动态血压分析、继发性高血压筛查流程，开展“高血压达标中心”认证，推动同质化管理。

二、风险分层标准与干预策略

风险分层是制定个体化管理方案的关键，需结合血压水平、危险因素、靶器官损害（TOD）及临床并发症（CC）综合评估。

分层标准

-低危：1级高血压（140-159/90-99mmHg）且无其他危险因素（危险因素定义：男性55岁/女性65岁、吸烟、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）、糖尿病、早发心血管病家族史（男性55岁/女性65岁发病））。

-中危：1级高血压伴1-2个危险