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腹腔镜肾上腺肿瘤切除术操作规范

一、术前准备

（一）患者评估与预处理

1.病史与体格检查：需详细采集患者病史，重点关注高血压（尤其是阵发性或恶性高血压）、低血钾（表现为肌无力、周期性麻痹）、代谢异常（如糖尿病、向心性肥胖）及头痛、心悸、多汗等症状，结合家族史（如多发性内分泌腺瘤病、vonHippel-Lindau综合征）判断肿瘤性质。体格检查需注意皮肤色素沉着（如ACTH依赖性皮质醇增多症）、腹部包块及锁骨上淋巴结肿大（提示转移可能）。

2.影像学检查：

-超声：作为初筛手段，可评估肿瘤大小、位置及与周围组织关系，但受肠气干扰，对2cm肿瘤敏感性较低。

-CT平扫+增强：为首选检查，需行薄层（1-3mm）扫描，重点观察肿瘤密度（嗜铬细胞瘤多为低密度，增强后明显强化；皮质腺瘤多为均匀强化，延迟期廓清率60%）、边界（恶性肿瘤边界不清、侵犯周围组织）及血管受累情况（如下腔静脉瘤栓）。

-MRI：适用于CT造影剂过敏或需鉴别嗜铬细胞瘤（T2加权像高信号“灯泡征”）、转移瘤（信号不均）的患者，对肾上腺髓质脂肪瘤（脂肪信号）具有特异性。

-核医学检查：怀疑嗜铬细胞瘤时行131I-MIBG显像；皮质醇瘤可行18F-FDGPET-CT（鉴别良恶性）或地塞米松抑制试验结合肾上腺静脉采血（AVS）定位。

3.内分泌功能评估：

-嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PCC/PGL）：检测24小时尿游离儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）及代谢产物（香草扁桃酸VMA、甲氧基肾上腺素MN、甲氧基去甲肾上腺素NMN），血浆游离MN和NMN敏感性（97%）及特异性（93%）优于尿检测。

-原发性醛固酮增多症（PA）：检测血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），确诊试验包括生理盐水输注试验、卡托普利试验；分型诊断需行AVS（肾上腺静脉采血）。

-库欣综合征：24小时尿游离皮质醇（UFC）、夜间唾液皮质醇（≥145nmol/L提示异常）、小剂量地塞米松抑制试验（服药后UFC50nmol/L或血皮质醇140nmol/L提示库欣综合征）。

-无功能腺瘤：需排除上述激素异常，且肿瘤直径4cm或生长迅速时建议手术。

4.特殊患者预处理：

-嗜铬细胞瘤：术前α受体阻滞剂（如酚苄明，起始10mgbid，逐渐加量至血压140/90mmHg、心率90次/分，通常需2-4周）联合β受体阻滞剂（仅在α阻滞剂使用后出现心动过速时加用，如阿替洛尔12.5-25mgbid）；扩容治疗（术前3天每日补液3000-4000ml）预防术中低血压。

-皮质醇瘤：术前1天及术晨静脉注射氢化可的松100mg，术后逐步减量（如术后第1天200mg，第2天150mg，第3天100mg，之后改为口服泼尼松5-10mgbid，根据肾上腺功能恢复情况调整）。

-醛固酮瘤：术前螺内酯（40-120mgqd-bid）纠正低血钾（血钾4.0mmol/L）及血压（目标140/90mmHg）。

（二）麻醉与器械准备

1.麻醉选择：全身麻醉联合硬膜外麻醉（可选），需常规监测有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳（PETCO2）。嗜铬细胞瘤患者需额外准备硝普钠（0.5-8μg/kg/min）、酚妥拉明（1-5mg静脉推注）、去甲肾上腺素（0.01-0.1μg/kg/min）等血管活性药物。

2.器械配置：

-基础器械：30°或45°腹腔镜（10mm）、气腹针（Veress针）、5mm/10mm穿刺器（trocar）、分离钳、抓钳、吸引器、持针器。

-能量器械：超声刀（如Harmonic）、Ligasure血管闭合系统（处理直径≤7mm血管）、单极电凝（备用）。

-特殊器械：Hem-o-lok夹（处理肾上腺中央静脉）、标本袋（20mm）、直线切割闭合器（如Endo-GIA，用于巨大肿瘤或血管变异时）。

二、手术体位与穿刺孔设计

（一）体位选择

推荐侧卧位（患侧在上），具体调整如下：

-患者取90°侧卧位，腰部桥（腰托）置于患侧肋缘与髂嵴之间，升高桥部使肋间隙增宽；

-双下肢屈膝，上方腿（患侧）稍屈，下方腿伸直，两腿间垫软枕；

-用约束带固定胸部及髋部（避开腋窝及腹股沟），防止术中移位；

-患侧上肢外展90°固定于托手架，避免臂丛神经损伤；

-头部偏向对侧，颈部自然伸展，避免过度扭转。

（二）穿刺孔定位（以右侧为例，左侧对称调整）

1.观察孔（主视孔）：取腋中线肋缘下2cm（约第10肋间），1