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腹痛疑难病例讨论范文

患者男性，52岁，因持续性脐周隐痛5天，加重伴腹胀1天于2023年8月15日收入院。患者5天前无明显诱因出现脐周隐痛，呈持续性，无放射，疼痛程度3-4分（NRS评分），伴恶心，未呕吐，无发热、腹泻。自服胃药（具体不详）后无缓解。2天前疼痛范围扩展至全腹，仍以脐周为著，程度加重至5-6分，出现排气减少，每日解黄色软便1次，量较前减少约1/3。1天前腹胀明显，伴阵发性绞痛，无呕吐、停止排气排便，无呕血、黑便，无皮肤黄染、尿色加深，遂就诊于我院急诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认消化性溃疡、胆石症、炎症性肠病病史；2年前因左下肢骨折行内固定术，术后恢复良好，无长期制动史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史。

个人史：从事办公室工作，久坐，每日活动量约3000步；近1月因胃肠型感冒间断腹泻（3-4次/日稀便），未系统治疗；吸烟史20年（10支/日），偶饮酒（白酒约50ml/周）；否认毒物、放射性物质接触史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清，精神弱，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波；全腹轻压痛，以脐周及右下腹为著，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝浊音界存在，移动性浊音阴性；肠鸣音2-3次/分，未闻及气过水声；双下肢无水肿，左下肢手术切口愈合良好，无红肿、压痛。

辅助检查（急诊）：血常规：WBC9.2×10?/L，NEUT%78.5%，Hb132g/L，PLT358×10?/L；CRP25mg/L（正常＜10mg/L）；血生化：ALT28U/L，AST32U/L，TBil12μmol/L，DBil4μmol/L，AMY45U/L，LIP38U/L（正常＜60U/L）；电解质：K?3.6mmol/L，Na?138mmol/L；D-二聚体1.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；凝血功能：PT12.3秒，APTT32.5秒，FIB4.8g/L（正常2-4g/L）；腹部立位平片：肠管轻度扩张，可见少量气液平，无膈下游离气体；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔未探及游离积液，肠管稍扩张，蠕动减弱。

初步诊断：腹痛待查（不全性肠梗阻？急性胃肠炎？）

入院后处理：予禁食水、胃肠减压、静脉补液（0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖1000ml+氯化钾3g）、间苯三酚80mgbid解痉，头孢哌酮舒巴坦2gq12h抗感染。观察4小时后，患者腹痛无缓解，仍感腹胀，肛门未排气排便。复查血常规：WBC10.1×10?/L，NEUT%82.3%；CRP38mg/L；血乳酸2.1mmol/L（正常＜2.0mmol/L）。

第一次病例讨论（入院6小时）：

值班医师汇报病情：患者中年男性，慢性起病，腹痛逐渐加重，伴腹胀、排气减少，无典型腹膜炎体征，炎症指标轻度升高，D-二聚体升高，超声及立位片提示肠管扩张。需考虑：①机械性肠梗阻：但无呕吐、停止排气排便，立位片气液平不典型；②动力性肠梗阻（麻痹性肠梗阻）：多继发于腹腔感染、电解质紊乱，但患者无高热、严重电解质异常；③缺血性肠病：D-二聚体升高、血乳酸升高需警惕，患者有久坐、近期腹泻（脱水可能致血液浓缩）、高纤维蛋白原血症（FIB4.8g/L）等高危因素；④急性阑尾炎：右下腹压痛，但无转移性右下腹痛，无发热，白细胞升高不显著；⑤炎症性肠病：无腹泻、黏液脓血便病史，暂不支持。

上级医师指示：完善全腹部增强CT（平扫+动脉期+静脉期），检测血气分析，监测乳酸变化，急查肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、甲状腺功能（排除甲减致肠动力异常）。

辅助检查（入院8小时）：

全腹部增强CT：肠系膜上静脉主干及分支多发充盈缺损（最大约2.5cm×1.2cm），部分肠管管壁增厚（空肠近端及回肠远端），肠腔轻度扩张，未见肠壁积气或门静脉积气；肝、胆、胰、脾未见异常，腹腔无积液。

血气分析：pH7.38，PaO?92mmHg，BE-2.1mmol/L，乳酸2.8mmol/L。

肿瘤标志物：CEA2.1ng/ml，CA19-915U/ml（均正常）；甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.1pmol/L，FT415.2pmol/L（均正常）。

修正诊断：肠系膜上静脉血栓形成（SMVT），不全性肠梗阻

治疗调整（入院10小时）：

1.抗凝治疗：低分子肝素钙0.4ml（4100IU）q12h皮下注射（根据体重调整剂量）；

2.继续禁食、胃肠减压、补液（维持CVP8-12cmH?O）；