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2026年城乡居民医保工作计划(2篇)

2026年城乡居民医保工作计划（一）

工作目标

在2026年，致力于实现城乡居民医保参保率稳定在98%以上，确保医保基金安全平稳运行，基金使用效率显著提高。优化医保服务质量，使群众满意度达到95%以上。加强医保政策宣传，让政策知晓率达到90%。推动分级诊疗制度落实，提高基层医疗机构就诊率至60%。

参保征缴工作

精准扩面：建立由社区、村委会、学校、医疗机构等多方参与的参保动员网络。社区和村委会工作人员对辖区内居民进行全面摸排，重点关注新生儿、新迁入居民、未参保居民等群体，上门宣传医保政策并协助办理参保手续。学校加强对学生及家长的宣传，确保学生应保尽保。对于流动就业人员，与就业服务部门协作，在就业登记、社保办理等环节同步宣传医保参保政策。

优化征缴方式：拓展多元化缴费渠道，除传统的银行柜台、办税服务厅缴费外，大力推广线上缴费方式，如手机APP、微信公众号、支付宝等缴费平台。在缴费高峰期，增加银行缴费窗口和线上客服人员，确保缴费顺畅。同时，为老年人、残疾人等特殊群体提供线下协助缴费服务，安排专人指导办理。

强化部门协作：医保部门与税务、民政、扶贫、残联等部门建立信息共享机制，每月进行数据交换。民政部门提供低保、特困人员等困难群体信息，医保部门及时为其办理参保登记并落实资助政策；税务部门及时反馈缴费信息，便于医保部门进行参保状态核实。

待遇保障与服务提升

完善待遇政策：根据基金运行情况和医疗费用增长趋势，合理调整城乡居民医保门诊和住院报销待遇。提高门诊统筹报销比例和年度支付限额，将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入报销范围，减轻患者门诊用药负担。调整住院报销起付线、报销比例和最高支付限额，对大病患者实行二次报销，进一步降低患者医疗费用负担。

优化就医结算服务：推进医保电子凭证全流程应用，实现挂号、就诊、缴费、报销等环节的“一码通”。加强与医疗机构的信息系统对接，实现医保费用实时结算。扩大异地就医直接结算范围，实现跨省异地就医住院、门诊费用直接结算全覆盖。建立异地就医备案快速通道，通过线上线下多种方式为参保人员提供便捷的备案服务。

加强医保服务监管：建立健全医保服务协议管理机制，加强对定点医疗机构的日常监督检查。运用智能监控系统对医疗费用、医疗服务行为进行实时监测，对异常费用和违规行为及时预警和处理。开展医保基金专项治理行动，严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全。

政策宣传与培训

多渠道宣传：制定详细的医保政策宣传方案，利用电视、广播、报纸、网络等主流媒体，开设医保政策宣传专栏，定期发布医保政策解读、办事指南等信息。在社区、村委会、学校、医疗机构等场所张贴宣传海报、发放宣传资料，举办医保政策宣传讲座和咨询活动。制作生动有趣的医保政策宣传短视频，在社交媒体平台上广泛传播。

针对性培训：加强对医保经办人员的业务培训，定期组织业务知识和技能培训，提高经办人员的业务水平和服务能力。对定点医疗机构的医务人员进行医保政策和服务规范培训，使其准确掌握医保政策和报销流程，为参保人员提供优质的医疗服务。

推动分级诊疗

加强基层医疗机构建设：加大对基层医疗机构的投入，改善基础设施条件，配备必要的医疗设备和专业技术人员。加强基层医务人员的培训，提高其医疗服务水平和业务能力。建立上级医院与基层医疗机构的帮扶合作机制，通过技术支持、人员培训、远程医疗等方式，提升基层医疗机构的服务能力。

完善分级诊疗政策：制定差异化的医保报销政策，提高基层医疗机构的报销比例，降低基层首诊门槛，引导参保人员优先选择基层医疗机构就诊。建立双向转诊机制，明确转诊标准和流程，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

加强宣传引导：通过多种渠道宣传分级诊疗的意义和好处，提高参保人员对分级诊疗的认知度和接受度。引导参保人员树立正确的就医观念，理性选择就医机构。

信息化建设

升级医保信息系统：对现有医保信息系统进行升级改造，提高系统的稳定性、安全性和运行效率。优化系统功能，实现参保登记、缴费、待遇支付、费用结算等业务的全流程信息化管理。加强与其他部门信息系统的对接，实现数据共享和业务协同。

推进大数据应用：建立医保大数据平台，对医保数据进行深度挖掘和分析。通过数据分析，了解参保人员的就医需求、医疗费用支出情况等，为医保政策调整、基金管理、服务监管等提供科学依据。利用大数据技术开展医保智能监控，提高医保监管的精准性和有效性。

工作评估与改进

建立评估指标体系：制定科学合理的工作评估指标体系，包括参保率、基金收支平衡率、群众满意度、政策知晓率等指标。定期对工作进展情况进行评估，及时发现问题和不足。

持续改进工作：根据评估结果，制定针对性的改进措施，不断优化工作流程和服务质量。加强与参保人员、医疗机构、社会各界的沟通交流，广泛听取意见和建