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医疗质量管理制度及实施办法

医疗质量管理是医院管理的核心内容，是保障医疗安全、提升服务水平、维护患者权益的关键环节。为构建科学、规范、高效的医疗质量管控体系，结合医疗行业特点及医院实际运行需求，制定本制度及实施办法。

一、组织架构与职责分工

医院实行三级质量控制体系，形成“院级统筹-科级落实-岗位执行”的全链条管理模式。

（一）院级质量控制层

1.设立医疗质量管理委员会（以下简称“质管会”），由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务科、质控科、护理部、药学部、检验科、放射科等职能部门负责人及临床科室主任代表。

2.质管会职责：

（1）制定医院医疗质量方针、目标及年度工作计划；

（2）审议并修订医疗质量相关制度、规范、标准（如核心制度、操作流程、质量指标等）；

（3）分析全院医疗质量运行数据，研究解决重大质量问题；

（4）对科室质量控制工作进行指导、监督与考核；

（5）组织医疗质量安全事件的调查与处理，提出改进措施。

（二）科级质量控制层

各临床、医技科室设立科室质量与安全管理小组（以下简称“科质管组”），由科室主任任组长，副主任、护士长及高年资主治医师为成员。

1.科质管组职责：

（1）落实院级质量管理制度，制定本科室质量控制细则（如具体操作流程、重点环节监控点等）；

（2）开展科室日常质量检查（如病历书写、查房规范、操作合规性等），每周至少组织1次专题质控会议；

（3）收集、分析本科室质量数据（如手术并发症率、临床路径完成率、患者投诉率等），每月形成质量分析报告并上报医务科；

（4）对科室内部质量问题进行整改，跟踪改进效果；

（5）组织本科室人员参加质量培训，提高全员质量意识。

（三）岗位质量控制层

全体医护人员为岗位质量控制第一责任人，需严格执行医疗核心制度及岗位操作规范，落实“自我检查、相互监督”的一线质控要求。

1.医师岗位：严格执行首诊负责制、三级查房、病例讨论等制度，规范病历书写（如入院记录24小时内完成、首次病程记录8小时内完成、抢救记录6小时内补记），确保诊疗行为符合临床指南；

2.护士岗位：落实分级护理、查对制度（至少使用两种身份识别方式）、危急值报告流程，规范护理文书书写（如护理记录与医疗记录时间、内容一致）；

3.医技岗位：严格执行检查/检验操作规范（如CT扫描参数符合诊断要求、检验项目室内质控达标），确保报告及时、准确（普通检验报告≤2小时，急诊检验≤30分钟）。

二、核心制度与操作规范

（一）首诊负责制度

首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、转诊全程负责。接诊后需详细询问病史、查体，完善必要检查；对非本科疾病或复杂病例，需请专科会诊或协调转诊，严禁推诿患者；转诊时需书面交接病情及已开展的诊疗措施。

（二）三级查房制度

1.主任医师（或副主任医师）查房：每周至少2次，重点核查疑难、危重、大手术及特殊患者的诊疗方案，指导病历书写质量，解决复杂技术问题；

2.主治医师查房：每日1次，检查患者病情变化，审核诊疗措施执行情况，调整治疗方案，指导住院医师工作；

3.住院医师查房：每日至少2次（早晨、下班前），密切观察患者症状、体征及辅助检查结果，及时记录病情变化，落实上级医师指示。

（三）疑难病例讨论制度

对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，由经治医师提出，科主任或副主任医师主持，组织本科及相关科室医师、护士参加讨论。讨论内容包括病史回顾、检查结果分析、鉴别诊断、下一步诊疗计划等，记录需详细整理并归入病历。

（四）手术安全核查制度

实行“三步核查法”：

1.麻醉实施前：核查患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）、手术方式、知情同意书签署情况；

2.手术开始前：核查手术器械、耗材准备情况，确认麻醉效果、患者体位；

3.患者离开手术室前：核查手术标本、器械/敷料清点结果，确认患者去向（回病房/ICU）及术后注意事项。

（五）病历管理制度

1.运行病历管理：住院医师需及时完成病历书写，上级医师24小时内完成审核；医务科通过电子病历系统实时监控病历书写进度，对延迟完成者预警提醒；

2.归档病历管理：患者出院后3个工作日内完成病历归档（死亡病例7个工作日内）；质控科每月随机抽查归档病历，重点检查甲级病历率（≥95%）、缺陷率（≤5%）及核心内容完整性（如诊断依据、治疗方案合理性）；

3.病历质控标准：参照《病历书写基本规范》，甲级病历要求无原则性错误（如诊断漏项、关键检查缺失），乙级病历允许存在不影响诊疗的一般缺陷（如术语不规范），丙级病历为存在严重缺陷（如