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医疗质量与安全持续改进工作方案

医疗质量与安全是医疗机构的核心生命线，是保障患者权益、提升服务效能、推动医院高质量发展的关键支撑。为构建系统化、规范化、常态化的质量安全管理体系，切实解决医疗服务中的薄弱环节，实现质量安全持续改进目标，现制定以下工作方案：

一、组织架构与职责分工

成立院级医疗质量与安全管理委员会（以下简称“质安委”），由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、质控办、院感科、药学部、信息中心等职能部门负责人及临床、医技科室主任。质安委统筹全院质量安全管理工作，每季度召开专题会议，审议质量安全年度计划、重大改进项目、核心指标分析报告及制度修订方案，研究解决跨科室质量安全问题。

下设12个专业质量安全管理小组（以下简称“专管组”），涵盖医疗、护理、药事、院感、检验、影像、手术麻醉、急诊、病历、输血、设备、患者安全等领域，每组由对应学科带头人任组长，成员包括相关科室骨干及职能部门联络人。专管组负责制定本专业质量安全标准、监测指标及操作规范，每月收集分析科室数据，每季度向质安委提交改进建议，督导本科室落实整改措施。

各临床、医技科室设立科室质量安全管理小组（以下简称“科管组”），由科主任任组长，护士长、医疗组长及护士代表为成员，负责落实院级质量安全要求，每周组织科室质量安全自查，分析本科室运行数据（如病历书写缺陷率、危急值处理延迟率、患者投诉率等），针对问题制定科内整改计划并跟踪效果。

二、制度体系建设与动态优化

以国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法规为依据，结合医院实际业务特点，构建“1+X”制度体系：“1”为《医疗质量与安全管理总则》，明确全院质量安全管理目标、原则及基本流程；“X”为各专业领域操作规范（如《围手术期管理规范》《危急值报告与处理流程》《抗菌药物临床应用指南》）、风险防控预案（如《手术患者身份识别错误应急预案》《输血反应处理流程》）及评价标准（如《住院病历质量评分标准》《护理文书书写规范》）。

建立制度动态修订机制：每年12月启动制度梳理，由各专管组收集临床执行反馈及行业最新标准，提出修订建议；次年1月召开质安委扩大会议审议修订稿，重点评估制度与实际工作的匹配性、风险防控的有效性及操作流程的便捷性；修订后制度于3月1日前通过医院OA系统、培训平台发布，同步更新电子病历系统（EMR）、临床决策支持系统（CDSS）中的相关模块，确保制度落地有技术支撑。

三、全流程质量安全过程管理

（一）门急诊服务质量控制

推行“精准预约+弹性排班”模式，通过医院公众号、APP等渠道开放7天内分时段预约（精确到15分钟），预约号源占比不低于85%；建立候诊时间预警机制，当患者候诊时间超过30分钟时，系统自动提示科室启动弹性排班（如增派备班医生、延长午间门诊），确保平均候诊时间≤25分钟。

强化急诊分级救治，按照《急诊患者病情分级指导原则》，将患者分为1-4级（1级为濒危，2级为危重，3级为急症，4级为非急症），分别对应“立即救治”“10分钟内评估”“30分钟内处理”“120分钟内处理”的响应标准；在急诊分诊台配备智能分诊系统，通过症状输入、生命体征监测（如血压、血氧、心率）自动生成分级结果，减少人为判断误差；建立急诊-临床科室快速转诊通道，对3级及以上患者，由急诊医生通过HIS系统直接向目标科室发起会诊请求，目标科室需在15分钟内响应并安排接诊。

（二）住院患者全程管理

严格落实三级查房制度：主任（副主任）医师每周至少查房2次，重点检查疑难、危重、术后患者的诊疗方案；主治医师每日查房1次，监督住院医师医嘱执行情况并调整治疗计划；住院医师每日早晚各查房1次，详细记录病情变化。查房过程中需使用电子病历系统实时录入查房记录，系统自动标记未按时完成的查房任务并推送提醒至科主任及医务部。

加强围手术期质量控制，执行“三查七对”全程管理：术前1日完成手术风险评估（ASAI-Ⅳ级）、麻醉评估及患者知情同意，高风险手术（≥三级）需进行多学科讨论（MDT）并形成书面记录；手术当日在患者进入手术室前、麻醉开始前、皮肤切开前执行“手术安全核查”，核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、术中特殊用药及器械准备，核查结果由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认并上传至手术麻醉系统；术后24小时内由主刀医师或第一助手完成术后首次查房，72小时内评估手术效果及并发症，系统自动统计术后并发症发生率、非计划再次手术率等指标。

（三）危急值与不良事件管理

明确28项危急值项目（如血钾＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L、胸部CT提示大面积肺栓塞），制定《危急值报告手册》，规定各检查科室（检验、影像、超声）发现危急值后10分钟内通过电话+系统双渠道报告临床科室，临床科室