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县医疗保障局2026年工作计划(2篇)

县医疗保障局2026年工作计划（一）

一、优化医保政策体系

1.完善基本医保制度

深入调研本县居民的就医需求和经济承受能力，结合上级医保政策要求，对本县基本医保政策进行全面梳理和优化。调整住院报销比例和起付线标准，针对不同等级医疗机构设置更合理的报销梯度，提高基层医疗机构的报销比例，引导患者合理分流。例如，将乡镇卫生院住院报销比例提高至90%，县级医院报销比例调整为80%，市级及以上医院报销比例维持在70%。同时，降低基层医疗机构的起付线，减轻患者在基层就医的负担。

扩大门诊统筹保障范围，将更多常见慢性病和多发病纳入门诊报销目录。加强与医疗机构的沟通协调，确保门诊统筹政策的顺利实施。建立门诊统筹费用的动态调整机制，根据基金运行情况和医疗费用增长趋势，适时调整门诊统筹报销额度和报销比例。

2.强化大病保险保障功能

完善大病保险政策，提高大病保险的保障水平。降低大病保险的起付标准，提高报销比例和最高支付限额。将大病保险的起付标准从目前的1.5万元降低至1万元，报销比例提高至75%，最高支付限额从30万元提高至40万元。加强与商业保险公司的合作，规范大病保险经办服务，提高理赔效率。建立大病保险的精准保障机制，对特困人员、低保对象等困难群体实施倾斜政策，进一步减轻他们的大病医疗负担。

3.推进长期护理保险试点

积极争取上级支持，在本县开展长期护理保险试点工作。制定适合本县实际情况的长期护理保险制度方案，明确参保范围、筹资标准、待遇支付等政策内容。探索多元化的筹资模式，建立政府、单位、个人共同筹资的机制。加强与养老服务机构、医疗机构的合作，建立长期护理服务定点机构评估和监管机制，规范长期护理服务行为。开展长期护理保险政策宣传和培训工作，提高居民对长期护理保险的认知度和参保积极性。

二、提升医保服务质量

1.优化医保经办服务流程

全面梳理医保经办服务事项，简化办事流程，减少办事环节。推行医保业务“一站式”办理，整合医保登记、缴费、报销等业务，实现一个窗口受理、一次性办结。建立医保经办服务大厅导办制度，为参保群众提供咨询、引导等服务，提高办事效率。

推进医保经办服务信息化建设，推广使用医保电子凭证，实现参保群众就医结算“一码通行”。拓展医保线上服务渠道，完善医保网上服务大厅和手机APP功能，实现参保登记、缴费查询、报销申请等业务的线上办理。加强医保信息系统的安全管理，保障参保群众的个人信息安全。

2.加强医保定点机构管理

完善医保定点医疗机构和定点零售药店的准入、退出机制，加强对定点机构的日常监管。建立定点机构医保服务质量考核评价体系，定期对定点机构的服务质量、费用控制、药品管理等方面进行考核评价。对考核优秀的定点机构给予奖励，对考核不合格的定点机构进行限期整改，情节严重的取消定点资格。

加强与卫生健康、市场监管等部门的协作配合，建立联合执法机制，严厉打击医保定点机构的欺诈骗保行为。开展医保基金专项治理行动，重点整治挂床住院、虚假病历、串换药品等违规行为。建立医保定点机构诚信档案，对存在违规行为的定点机构和个人进行失信惩戒。

3.提高医保服务满意度

建立医保服务满意度调查机制，定期开展参保群众对医保服务的满意度调查。通过问卷调查、电话回访、现场访谈等方式，广泛收集参保群众的意见和建议。对调查中发现的问题及时进行整改，不断改进医保服务质量。

加强医保服务队伍建设，开展业务培训和职业道德教育，提高医保工作人员的业务水平和服务意识。建立医保服务投诉处理机制，及时受理和处理参保群众的投诉和举报，做到事事有回音、件件有着落。

三、加强医保基金监管

1.完善医保基金监管制度

建立健全医保基金监管长效机制，完善医保基金监管制度体系。制定医保基金监督检查工作规范，明确监督检查的内容、方式和程序。建立医保基金风险预警机制，加强对医保基金收支情况的监测和分析，及时发现和化解基金风险。

加强医保基金内部审计工作，定期对医保基金的收支、管理等情况进行审计。建立医保基金违规责任追究制度，对医保基金管理和使用过程中存在的违规行为，依法依规追究相关人员的责任。

2.创新医保基金监管方式

运用大数据、人工智能等技术手段，加强对医保基金的智能监控。建立医保基金智能监控系统，对医保费用的异常增长、异常就医行为等进行实时监测和预警。加强对医保药品和医疗服务价格的监测和分析，建立价格动态调整机制，合理控制医保费用支出。

推行医保基金监管第三方参与机制，引入会计师事务所、审计机构等第三方专业机构，对医保基金进行审计和评估。加强与公安、司法等部门的协作配合，建立医保基金欺诈骗保案件移送和联合查办机制，形成打击欺诈骗保的强大合力。

3.加强医保基金宣传教育

开展医保基金安全宣传活动，通过多种渠道广