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医疗质量管理和考核实施细则

一、组织架构与职责分工

医院实行三级医疗质量管理体系，明确院级、科室、岗位三级主体责任，构建覆盖全员、全流程的质量管控网络。

（一）院级质量管理机构

1.医院设立医疗质量管理委员会（以下简称“质管会”），由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、信息等部门负责人及临床、医技科室主任。质管会负责制定全院医疗质量方针、目标及核心制度，审议重大质量事件处理方案，每季度至少召开1次全体会议，研究解决突出质量问题。

2.质管会下设医疗质量控制办公室（以下简称“质控办”），为常设执行机构，配备专职质控人员3-5名（根据医院规模调整）。质控办负责拟定质量考核标准、组织日常质控检查、汇总分析质量数据、跟踪整改落实情况，每月向质管会提交质量分析报告。

（二）科室质量管理小组

各临床、医技科室成立质控小组，由科主任任组长，副主任及护士长任副组长，至少2名高年资医师/技师任成员。小组职责包括：落实院级质量制度，制定本科室质量细则（如手术分级管理实施细则、危急值处理流程等）；每日开展医疗文书抽查、操作规范督导；每周组织病例讨论、质量问题复盘；每月向质控办报送科室质量自查报告及改进计划。

（三）岗位质量责任

全体医务人员须严格履行岗位质量职责：医师需确保诊疗行为符合临床路径、病历书写规范；护士需落实查对制度、护理操作标准；医技人员需保证检查报告及时准确、设备定期校准；药师需审核处方合理性、参与临床用药指导。

二、核心制度与操作规范

（一）首诊负责制度

首诊医师对患者接诊、检查、诊断、治疗、转诊全程负责，不得推诿患者。对诊断不明确或跨专业患者，需请专科会诊并跟踪会诊结果；需转诊时，须与接收科室医师当面交接病情及检查资料，填写转诊记录。

（二）三级查房制度

1.主任医师（或副主任医师）查房：每周至少2次，重点核查疑难、危重、大手术患者的诊疗方案，指导病例讨论，开展教学查房，查房记录需包含病情分析、调整意见及教学要点。

2.主治医师查房：每日1次，检查住院患者诊疗措施落实情况，审查医嘱合理性，记录病情变化及处理方案。

3.住院医师查房：每日至少2次（早晚各1次），密切观察患者症状、体征及检查结果，及时处理一般病情变化并记录。

（三）会诊制度

普通会诊：受邀科室须在24小时内派主治医师以上人员完成，会诊记录需包含病史回顾、查体重点、诊断意见及具体建议。急会诊：受邀科室须在10分钟内到达，由住院医师以上人员执行，记录需即时完成并注明到达时间。多学科会诊（MDT）：针对疑难病例，由首诊科室提出申请，质控办协调相关科室，提前24小时提交病例资料，会诊后3个工作日内形成书面共识。

（四）手术分级管理制度

1.手术分为四级：一级（风险低、操作简单）、二级（有一定风险、操作常规）、三级（风险较高、技术复杂）、四级（风险高、难度大、资源消耗多）。

2.手术权限：住院医师可开展一级手术；主治医师可开展一、二级手术，经考核后可主持部分三级手术；副主任医师可开展一至三级手术，主持部分四级手术；主任医师可开展所有级别手术，指导四级手术。

3.手术审批：三级及以上手术、新技术手术、高风险手术（如心脑血管介入、器官移植）需经科室讨论，填写《手术审批表》，报医务科备案；四级手术及重大手术需提交质管会审核。

（五）危急值报告制度

1.各科室制定本专业危急值项目及阈值（如检验科：血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L；影像科：大面积肺栓塞、主动脉夹层），报质控办备案。

2.检查科室发现危急值后，需在5分钟内电话通知临床科室，同时发送电子报告，记录通知时间、接听人员姓名；临床科室接听人员需复述确认，10分钟内到检查科室核查原始数据。

3.临床医师接到危急值后，15分钟内完成评估并采取干预措施（如纠正电解质紊乱、启动抢救），30分钟内将处理结果记录于病历，同时报告上级医师。

（六）病历书写规范

1.时限要求：门急诊病历即时完成；入院记录、首次病程记录在患者入院后8小时内完成；手术记录由术者在术后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。

2.内容要求：病历需客观、真实、准确、完整，包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等要素；手术病历需附加术前讨论、手术同意书、麻醉记录、术中护理记录；抢救病历需记录抢救时间点、措施及患者反应。

3.质控标准：甲级病历要求无错漏项、无逻辑矛盾、签名规范（手写或电子签名符合CA认证要求）、评分≥90分；乙级病历（70-89分）需科室整改并复核；丙级病历（＜70分）视为重大质量问题，纳入个人及科室考核