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医疗质量检查方案及措施

为全面提升医疗服务质量，保障患者安全，构建系统化、标准化、常态化的医疗质量监管体系，现制定医疗质量检查方案及具体措施如下：

一、组织架构与职责分工

成立医疗质量检查领导小组（以下简称“领导小组”）和医疗质量检查执行小组（以下简称“执行小组”），明确层级职责，形成“决策-执行-监督”闭环管理。

领导小组：由院长任组长，分管医疗、护理、院感的副院长任副组长，医务科、护理部、质控科、院感科、药学部、门诊部等部门负责人为成员。主要职责包括：审定年度检查计划与重点，审批重大质量问题整改方案，协调跨部门质量改进事项，定期（每季度）听取执行小组工作汇报并作出决策。

执行小组：由医务科科长任组长，质控科主任、护理部副主任、院感科专职人员、药学部质量管理员、临床科室质量控制员（每科1名，由主治医师以上人员担任）为成员。主要职责包括：制定月度/季度检查计划，组织实施现场检查、资料抽查、系统数据抓取等具体工作，汇总分析检查结果，建立问题台账，跟踪整改落实情况，编制质量分析报告。

二、检查内容与标准

检查内容覆盖医疗核心制度落实、病历质量、诊疗规范执行、患者安全管理、药事管理、医院感染控制六大维度，每项内容设定具体检查要点与评分标准（满分100分，60分以下为不合格）。

（一）医疗核心制度落实

1.首诊负责制：检查门诊、急诊首诊医师接诊记录完整性（含主诉、初步诊断、处理措施），是否存在推诿患者现象（通过患者投诉记录、收费系统转诊信息交叉验证）；住院患者转入转出是否有书面交接记录，转出科室是否完成必要评估（生命体征、主要诊断、用药情况），接收科室是否及时查看患者并记录。

2.三级查房制度：核查住院患者查房记录频次（住院医师每日至少2次，主治医师每日1次，主任医师/副主任医师每周至少2次），记录内容是否包含病情变化分析、辅助检查解读、诊疗方案调整依据、患者及家属沟通情况；上级医师查房记录是否在24小时内完成审核签名，对疑难病例是否提出明确指导性意见（如调整治疗方案、进一步检查建议）。

3.疑难病例讨论制度：抽查近3个月疑难病例讨论记录，检查讨论病例选择标准（诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂需多学科协作），参与人员资质（至少包括主治医师、相关专科医师），讨论内容是否涵盖病史回顾、辅助检查分析、鉴别诊断、诊疗共识，记录是否由主持人审核签名，是否形成书面报告并归档。

4.手术安全核查制度：调取手术室监控录像与纸质核查表，核对三方核查（麻醉医师、手术医师、巡回护士）执行时点（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容是否完整（患者身份、手术部位、麻醉方式、手术风险评估、物品清点结果），是否存在漏项或代签名现象。

（二）病历质量

1.运行病历质量：通过电子病历系统自动抓取数据，重点检查：①及时性：入院记录是否在24小时内完成，首次病程记录是否在患者入院8小时内完成，抢救记录是否在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间；②完整性：现病史是否包含起病诱因、症状演变、诊疗经过（外院检查、用药），体格检查是否覆盖系统查体（如腹部触诊描述压痛反跳痛位置），辅助检查是否标注异常结果并分析临床意义，鉴别诊断是否针对主要症状列出3种以上可能并说明依据；③规范性：术语使用是否符合《疾病分类与代码》（ICD-10），上级医师修改病历是否标注修改时间并签名，实习生/规培生书写记录是否有带教医师及时审核（24小时内）。

2.终末病历质量：抽取出院后3个工作日内归档的病历，检查：①归档及时性：是否存在延迟归档（超过3个工作日），延迟原因是否为合理（如医保审核、纠纷处理）；②首页填写准确性：主要诊断选择是否符合“疾病对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长”原则，手术及操作名称是否与手术记录一致，切口愈合等级、离院方式填写是否规范；③内涵质量：诊断与治疗是否逻辑一致（如肺炎患者是否有痰培养+药敏检查及针对性抗感染治疗），特殊治疗（如化疗、介入）是否有知情同意书（包含风险、替代方案、患者/家属签名及日期），死亡病例是否有死亡讨论记录（7日内完成，分析死亡原因、诊疗不足）。

（三）诊疗规范执行

1.临床路径与单病种管理：选取医院前10位住院病种（如急性心肌梗死、社区获得性肺炎），检查入径率（符合路径标准的患者入径比例≥80%）、完成率（无变异或变异可控的患者完成路径比例≥70%），变异病例是否在病程记录中详细说明原因（如患者拒绝检查、出现并发症），是否有变异分析报告（每月汇总变异类型及改进措施）。

2.合理用药：通过合理用药监测系统（PASS）提取数据，重点核查：①抗菌药物使用：住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口手术预防用药比例≤30%，预防用药时间≤24小时（心脏手术≤48小时），特殊使用级抗菌药物是否经会诊后开具（审批单