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医疗质量应急预案范文

一、编制目的与适用范围

为有效应对医疗质量安全事件，最大限度降低事件对患者安全、医疗秩序及医院声誉的影响，建立快速反应、科学处置的应急管理机制，依据《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等相关法规，结合本院实际制定本预案。本预案适用于医院诊疗活动中因诊疗行为、医疗设备、药品管理、医院感染、服务流程等因素引发的，可能或已造成患者人身损害、群体健康影响或重大社会舆情的医疗质量安全事件，包括但不限于手术安全事件、用药错误、危急值处置延误、院内感染暴发、医疗设备故障、多学科协作缺陷等情形。

二、应急组织架构与职责

（一）应急指挥部

成立医院医疗质量安全应急指挥部（以下简称“指挥部”），由院长任总指挥，分管医疗的副院长任副总指挥，成员包括医务部、护理部、院感科、药学部、设备科、门诊部、信息中心、保卫科、患者服务中心等部门负责人。

职责：统筹应急处置全局，决策重大事项；启动或终止应急响应；协调跨部门资源调配；审核事件调查报告与整改方案；对接上级卫生行政部门及外部应急机构。

（二）专项工作组

指挥部下设5个专项工作组，实行组长负责制，成员由相关科室骨干组成，可根据事件类型动态调整。

1.综合协调组（组长：医务部主任）

负责应急信息汇总与上报；协调各工作组任务分工；跟踪处置进度并向指挥部汇报；整理保存应急处置档案（含记录、影像、文书等）；对接患者家属沟通与舆情管理。

2.医疗救治组（组长：急诊科主任/相关临床科室主任）

负责事件涉及患者的现场急救、病情评估与后续治疗；组织多学科会诊（MDT）制定救治方案；协调转科、转诊等医疗资源；监测患者病情变化并记录关键救治节点。

3.质量控制组（组长：质控办主任）

对事件涉及的诊疗流程、操作规范、核心制度执行情况进行追溯分析；调取电子病历、影像资料、检查报告等数据；梳理风险环节并提出临时管控措施；参与事件根本原因（RCA）分析。

4.院感与安全组（组长：院感科主任）

针对感染相关事件（如疑似院内感染暴发），开展环境采样、病原学检测、接触者追踪；指导隔离防护措施落实（如病房分区、人员防护、污染物处理）；监督消毒灭菌流程执行；评估事件对其他患者的潜在风险。

5.后勤保障组（组长：总务处主任）

保障应急药品、设备、防护物资（如急救药品、备用呼吸机、消毒器械、防护服）的供应与调配；维护水、电、网络等基础设施运行；协调临时救治场所（如应急手术室、隔离病房）的准备；安排患者及家属的临时休息区域。

三、风险识别与预警机制

（一）风险点清单

通过日常质控监测、不良事件上报（包括主动上报与强制上报）、患者投诉分析等途径，梳理以下高风险场景：

-手术安全类：患者身份/手术部位错误（“非计划二次手术”）、术中器械/纱布遗留、麻醉并发症；

-用药安全类：药品混淆（如同名不同规格）、剂量错误（儿童超量/老人不足）、给药途径错误（静脉推注vs滴注）、未核对过敏史；

-危急值管理类：检验/检查危急值未及时通知主管医生、接到通知后未在30分钟内处置；

-院内感染类：同一病区72小时内出现3例及以上同源性感染病例（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）、血液透析相关感染；

-设备安全类：生命支持设备（呼吸机、除颤仪）突发故障、检验设备校准异常导致结果偏差；

-服务流程类：急诊分诊错误延误抢救、跨科室转诊交接信息缺失、患者跌倒/坠床（高风险患者未落实防坠措施）。

（二）预警分级与响应

根据事件的严重程度、影响范围及发展趋势，将预警分为三级（黄色、橙色、红色），实行动态调整：

-黄色预警（一般事件）：仅涉及单患者，未造成明显人身损害（如及时纠正的用药错误、未导致后果的手术部位标识遗漏）。由科室负责人启动科内应急程序，1小时内报告医务部，48小时内提交事件报告。

-橙色预警（较大事件）：涉及单患者但造成中度损害（如Ⅱ级以上手术并发症需二次干预）、或2-3例同类事件（如同一护理单元2例跌倒）。由医务部启动应急响应，2小时内召开专项工作组会议，24小时内向分管院长汇报，72小时内形成初步调查报告。

-红色预警（重大事件）：导致患者死亡/重度残疾（如Ⅲ级以上手术死亡）、3例及以上同类事件（如科室暴发5例导管相关血流感染）、可能引发社会舆情（如媒体介入或患者家属聚集）。由指挥部立即启动一级响应，10分钟内通知全体成员到岗，30分钟内向上级卫生行政部门报备，24小时内完成现场证据保全与初步救治总结。

四、应急响应与处置流程

（一）事件发现与报告

所有医务人员、患者及家属均有权报告医疗质量安全事件。发现事件后，首诊责任人应立即采取以下措施：

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