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患者自备药品使用知情同意书

双方基本信息

医方

医疗机构名称：[留白]

地址：[留白]

联系电话：[留白]

经治医生姓名：[留白]

医生联系电话：[留白]

患方

患者姓名：[留白]

性别：[留白]

年龄：[留白]

身份证号：[留白]

联系电话：[留白]

与患者关系（若签字人为家属）：[留白]

活动目的背景

在医疗过程中，部分患者因个人习惯、特殊病情等原因，可能会自行携带药品至医院使用。患者自备药品（以下简称“自备药”）的使用存在一定的复杂性和风险性。一方面，医院的治疗方案是基于患者的整体病情和身体状况制定的，自备药的使用可能会与医院的治疗方案产生相互作用，影响治疗效果；另一方面，自备药的来源、质量、保存条件等方面可能存在不确定性，这也增加了用药安全的风险。

为了保障患者的用药安全和治疗效果，同时明确医患双方在自备药使用过程中的权利和义务，特制定本知情同意书。在患者要求使用自备药时，需要患者及家属充分了解相关信息，并在自愿的基础上签署本同意书。

自备药使用具体流程

提出申请

患者或其家属需在使用自备药前，向经治医生提出书面申请。申请内容应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、自备药名称、规格、数量、用法用量、购药渠道、有效期等详细信息。

评估审核

药品评估：经治医生收到申请后，会对自备药进行全面评估。评估内容包括药品的适应证是否与患者病情相符，药品的质量是否可靠，药品的用法用量是否合理，药品与医院正在使用的其他药物是否存在相互作用等。

风险评估：医生还会评估使用自备药可能带来的风险，如过敏反应、不良反应、药物相互作用等，并根据评估结果判断是否同意患者使用自备药。对于存在明显安全风险或可能影响治疗效果的自备药，医生有权拒绝使用。

签署同意书

若经评估可以使用自备药，医生会向患者或其家属详细说明使用自备药的利弊、可能出现的风险及应对措施等信息。患者或其家属在充分了解相关信息后，需签署本知情同意书。

签署同意书后，患者或其家属需将自备药交由护士统一保管。护士会对药品进行登记、核对，并按照药品的保存要求妥善存放。

用药监测

在使用自备药过程中，医护人员会密切观察患者的用药反应和病情变化。护士会严格按照医嘱和药品说明书的要求给药，并做好用药记录。

医生会根据患者的用药情况及时调整治疗方案，如发现自备药使用过程中出现不良反应或其他异常情况，会立即采取相应的措施进行处理。

停止使用

当自备药使用疗程结束、患者病情发生变化不需要继续使用自备药或出现严重不良反应等情况时，医生会决定停止使用自备药。

停止使用自备药后，剩余的药品由患者或其家属自行处理。

参与者风险及应对措施

风险

药品质量风险

自备药的来源渠道多样，可能存在假药、劣药的情况。一些患者可能会从非正规药店、网上购药平台或私人处购买药品，这些药品的质量无法得到保障，可能会影响治疗效果，甚至对患者的健康造成严重危害。

药品的保存条件也可能影响药品质量。例如，某些药品需要在特定的温度、湿度条件下保存，如果患者在运输或存放过程中未能满足这些条件，药品可能会变质失效。

药物相互作用风险

患者在医院接受治疗时，通常会使用多种药物。自备药可能会与医院正在使用的其他药物发生相互作用，导致药物疗效降低、不良反应增加等情况。例如，某些药物联合使用可能会增加出血、肝肾功能损害等风险。

过敏反应风险

患者可能对自备药中的某些成分过敏，但由于未进行相关的过敏试验或患者本人对过敏史表述不清，在使用自备药时可能会引发过敏反应。过敏反应的严重程度因人而异，轻者可能出现皮疹、瘙痒等症状，重者可能会导致过敏性休克，危及生命。

用法用量不当风险

患者或家属可能对药品的用法用量掌握不准确，自行增减剂量或改变用药时间。这可能会导致药物剂量不足，无法达到治疗效果，或者药物剂量过大，增加不良反应的发生风险。

应对措施

药品质量问题应对

医生在评估时会仔细询问购药渠道，对于来源不明或质量可疑的药品，会建议患者不要使用。

护士在接收自备药时，会检查药品的外观、包装、有效期等，如发现药品有变质、破损、过期等情况，会及时告知患者并停止使用。

医院会要求患者提供购药发票或凭证，以便在出现药品质量问题时进行追溯。

药物相互作用应对

经治医生会详细了解患者正在使用的所有药物，包括自备药和医院的治疗用药，通过查阅药物相互作用数据库等方式，评估药物相互作用的可能性。

如果发现存在潜在的药物相互作用，医生会根据具体情况调整治疗方案，如调整药物剂量、更换药物品种等，以降低相互作用的风险。

过敏反