drg考核评价制度.docxVIP

drg考核评价制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国反不正当竞争法》《企业内部控制基本规范》及集团母公司《关于进一步规范经营行为防范重大风险的意见》等相关法律法规及政策文件制定，同时结合公司实际管理需求，旨在通过建立全面、系统的DRG（按疾病诊断相关分组）考核评价机制，规范医疗资源使用行为，防控专项风险，提升医疗服务质量与运营效率。

第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖医疗服务定价、医保支付、成本控制、临床路径管理、医疗质量评价等业务场景，以及与DRG相关的政策执行、数据管理、绩效考核等全流程管理活动。

第三条本制度涉及以下核心术语：

（一）“DRG专项管理”指以疾病诊断相关分组为核心，对医疗服务成本、质量、效率进行标准化管理和绩效评价的系统性工作，包括分组应用、权重调整、成本核算、质量监控等环节。

（二）“DRG专项风险”指因分组操作不规范、数据错误、政策理解偏差或利益冲突等导致的医疗资源浪费、医保基金流失、服务质量下降等潜在或现实风险。

（三）“DRG合规”指医疗机构在DRG管理全过程中严格遵守国家医保政策、行业规范及公司内部制度，确保分组应用、成本控制、质量评价等环节合法合规。

第四条DRG专项管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：所有纳入DRG管理的诊疗科目、病种及医疗服务均须纳入制度管控范围。

（二）责任到人：明确各层级管理主体及岗位人员职责，确保责任可追溯。

（三）风险导向：聚焦高成本、低质量、高风险病种，实施差异化管控。

（四）持续改进：定期评估DRG管理效果，动态优化制度流程。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为DRG专项管理第一责任人，对制度的全面执行负总责；分管医疗、财务、医保等业务的领导为直接责任人，负责分管领域制度落地及风险防控。

第六条设立DRG专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医疗、财务、医保、信息、人力资源等部门负责人。领导小组负责统筹DRG政策研究、制度制定、跨部门协调及重大事项决策审批，每月召开例会研判管理成效。

第七条设立DRG专项管理办公室（暂由财务部牵头），作为日常执行机构，职能包括：

（一）牵头制定、修订专项管理制度及操作细则；

（二）组织DRG分组培训与政策宣贯；

（三）开展专项风险排查与整改督办；

（四）汇总分析DRG运行数据，提出优化建议。

第八条牵头部门（财务部）职责：

（一）统筹DRG成本核算模型建设，审核各科室成本归集准确性；

（二）主导DRG绩效考核方案设计，监督指标达成情况；

（三）定期编制DRG管理报告，向领导小组汇报。

第九条专责部门（医疗部、医保部）职责：

（一）医疗部：优化临床路径，规范病种准入与转诊标准；

（二）医保部：审核医保支付政策变动影响，处理DRG申诉。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）临床科室：落实DRG病案质量标准，开展成本控制培训；

（二）医技科室：配合数据核查，确保检验检查结果标准化；

（三）医保办：协助政策落地，收集一线反馈问题。

第十一条基层执行岗责任：

（一）医务人员：签署岗位合规承诺书，按标准填报DRG病案；

（二）数据录入人员：对分组数据真实性、完整性负责；

（三）科室管理者：每季度开展风险自查，及时上报异常情况。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条业务操作合规标准：

（一）病案质量标准：明确主诊医生、入院指征、诊疗记录等核心要素要求，病案评审合格率须达98%以上；

（二）分组逻辑规范：遵循国家DRG分组规则，不得人为干预权重；

（三）成本核算要求：设置药占比、耗材占比、日均费用等监控指标，单病种成本误差率控制在5%以内。

第十三条禁止性行为：

（一）严禁通过分解病案、重复诊断等手段规避高成本分组；

（二）严禁虚增诊疗项目、伪造病案材料骗取医保基金；

（三）严禁将非DRG病种纳入分组管理。

第十四条专项风险防控点：

（一）数据质量风险：建立数据校验机制，对异常分组、逻辑冲突进行全流程监控；

（二）临床路径偏离风险：对非计划手术、急症转归等异常情况建立预警模型；

（三）政策适配风险：成立跨部门工作组，每月跟踪政策调整并更新操作指南。

第十五条医保支付合规要求：

（一）实行“分组+审核”双轨制，新入院病案需医保办前置审核；

（二）对超标准费用采取人工复核机制，重点监控10万元以上病例；

（三）建立申诉通道，患者对分组结果不服可在3日内提出复核。

第十六条临床效率管理：

（一）设定平均住院日目标，单