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医养结合中心2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，在“健康中国”战略指引下，中心以“医养深度融合、服务精准高效”为目标，聚焦老年人全周期健康需求，通过优化服务体系、强化专业能力、深化资源协同，全年累计服务老年人12768人次，其中失能失智老人占比28%、慢病管理对象占比53%、高龄独居老人占比19%，服务满意度达96.3%，较2024年提升2.1个百分点。现将年度工作情况总结如下，并结合当前痛点与发展趋势，提出2026年工作计划。

一、2025年工作总结

（一）服务体系优化：构建“全场景覆盖、全流程贯通”的医养网络

本年度重点推进服务模式创新与空间布局优化，形成“中心-社区-家庭”三级服务网络。中心本部增设“一站式”综合服务窗口，整合挂号、评估、签约、结算等12项功能，平均业务办理时间从25分钟缩短至8分钟；在周边5个社区设立服务站，覆盖半径扩展至8公里，解决了以往“远郊老人就医难”问题，社区服务站全年接诊4321人次，占总服务量的34%。针对行动不便老人，推广“家庭病床+上门服务”模式，建立“需求登记-评估建档-团队响应-效果跟踪”闭环流程，全年开设家庭病床237张，提供上门巡诊、康复护理、用药指导等服务1.2万次，其中80岁以上老人占比62%，平均每月上门4.2次，紧急情况30分钟内响应率达98%。

智慧化建设取得突破，自主开发“医养通”信息平台，实现健康数据、服务记录、预警信息的多端互通。平台接入辖区内1200位老人的电子健康档案，整合血压、血糖、心率等12类监测数据，通过AI算法对异常指标自动预警，全年触发预警327次，其中28次为急性心梗、低血糖等高危情况，均通过平台联动社区医生与120急救系统及时处置，避免了严重事件发生。同时，平台增设家属端功能，支持实时查看老人健康数据、服务记录及预约服务，家属参与度从45%提升至78%，有效缓解了子女照护焦虑。

（二）重点人群服务：精准解决“失能照护难、慢病管理散、独居风险高”痛点

1.失能失智老人：标准化照护与家庭支持双提升

建立“三级评估+个性化方案”机制，联合康复科、神经内科、心理科专家制定《失能失智老人照护评估量表》，覆盖认知功能、躯体功能、生活自理能力等18项指标，全年完成评估452例，评估覆盖率100%。根据评估结果，为轻度失能老人提供“社区日托+家庭康复”服务，设置运动疗法、认知训练等课程，日均服务23人；为中重度失能老人提供“专业护理+家属培训”，配备防压疮床垫、移位机等设备，同时开展家属照护技能培训8期，覆盖216人次，培训后家属独立完成翻身、喂食等基础照护的能力提升40%。年末跟踪显示，失能老人压疮发生率从去年的12%降至5%，跌倒风险降低28%。

2.慢病老人：从“被动治疗”转向“主动管理”

推行“签约医生+健康管理师+家属”三方联动模式，与892位慢病老人签订服务协议，建立“一人一档一方案”，涵盖用药指导、饮食管理、运动计划及并发症预防。针对高血压、糖尿病等高发慢病，制定分阶段管理目标：初期以控制指标为主（如血压＜140/90mmHg），中期以预防并发症为主（如糖尿病视网膜病变筛查），长期以提升生活质量为主（如心肺功能锻炼）。全年开展慢病健康讲座12场，覆盖680人次；组织集中随访4次，电话随访覆盖率100%。数据显示，规范管理的慢病老人血压、血糖达标率分别为82%、79%，较去年提升12%、9%；因并发症住院的人次同比减少23%，医疗费用下降15%。

3.高龄独居老人：“技术+人文”双重守护

针对198位85岁以上独居老人，构建“智能监测+社区关怀”防护网。为其家中安装智能水表、跌倒监测器、一键呼叫设备，通过“医养通”平台实时监测异常（如2小时无用水、跌倒报警），全年触发预警57次，其中42次为跌倒或突发疾病，均及时派单社区网格员或医护人员上门处理。同时，组建由社工、志愿者、邻居组成的“关怀小组”，每周至少2次电话问候、1次上门探访，提供代购药品、陪同就医等服务。年末调查显示，独居老人孤独感评分从4.1（满分5分，分数越高越孤独）降至2.8，紧急事件知晓率（即知道如何联系中心）达100%。

（三）专业能力提升：打造“医养兼通、专技突出”的人才队伍

本年度通过“引进+培养+考核”多维度强化团队能力。一方面，与3所医学院校、2所护理职业学院建立合作，定向招聘临床医学、康复治疗、老年护理专业毕业生27名，其中硕士学历占比15%；另一方面，开展分层分类培训：针对新入职员工，开展“医养结合基础技能”集训（包括老年常见病识别、沟通技巧等），累计培训120课时；针对骨干员工，选派12人到三甲医院老年病科、康复科进修，3人参加国家级医养结合管理培训；针对护理员，联合行业协