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医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全管理是医疗机构管理的核心内容，是保障患者安全、提升服务效能、维护行业信誉的重要基础。为构建科学规范、运行高效、持续优化的质量安全管理体系，现制定以下实施方案：

一、组织体系与职责分工

建立三级质量安全管理架构，形成“决策-执行-监督”闭环机制，确保责任落实到岗、管理覆盖全程。

（一）院级质量管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、院感、药学的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、质控部、院感科、药学部、信息中心等职能部门负责人及临床、医技科室主任代表。主要职责为：审定质量安全方针与年度目标，审议重大质量安全事件处置方案，审批核心制度及修订版本，监督各职能部门履职情况，每季度召开专题会议分析全院质量安全形势，研究部署改进策略。

（二）科级质量与安全管理小组

以科室主任为组长，护士长、医疗组长、质控员为成员，原则上每组5-7人。负责落实院级质量目标分解任务，制定本科室质量安全年度计划（含具体指标、实施路径、时间节点），每周组织病历质控、病例讨论、操作规范抽查，每月召开科室质量安全分析会（需覆盖医疗、护理、院感、设备等全维度），记录问题清单并制定整改措施，次月5日前向医务部提交分析报告。

（三）岗位质量安全责任人

临床科室设专职/兼职质控员（原则上高年资主治医师以上），负责日常诊疗环节的实时监控，包括但不限于：出入院指征审核、围手术期管理核查、危急值处理跟踪、抗菌药物使用监管；护理单元设护理质控员（主管护师以上），重点监督护理文书书写、无菌操作执行、高危药品管理、跌倒/压疮风险评估；医技科室设技术质控员（主管技师以上），负责设备校准记录核查、报告出具时限监控、危急值反馈闭环管理。各岗位责任人需每日记录质控日志，发现重大问题立即向科室质控小组汇报。

二、制度建设与标准化管理

以国家《医疗质量安全核心制度要点》为基础，结合医院实际业务特点，建立“1+N”制度体系（1套基础制度总则，N项专科/专病实施细则），确保制度可执行、可考核。

（一）核心制度刚性落实

1.首诊负责制度：明确首诊医师对患者全程管理责任，要求接诊后30分钟内完成首次病程记录（急诊患者10分钟内），需转诊时填写书面转诊单并全程交接，未完成交接前不得推诿患者。

2.三级查房制度：主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次、住院医师每日2次查房（危重患者随时查），查房记录需体现病情分析、诊疗计划调整依据，医务部每月抽查20%病历，未达频次或记录不规范的科室扣减当月质控分。

3.手术安全核查制度：严格执行“三步核查法”（麻醉实施前核查患者身份、手术部位；手术开始前核查手术物品准备、无菌状态；患者离开手术室前核查器械清点结果、标本标识），核查单需三方（手术医师、麻醉医师、护士）签字确认，未完成核查的手术不得开始。

4.危急值报告制度：检验、检查科室发现危急值后需30分钟内电话通知临床科室（急诊项目10分钟内），接听人员需复述确认并记录时间、报告人；临床科室接报后10分钟内完成处理（如复查、用药、会诊），处理结果记录于病程并反馈报告科室，信息系统自动抓取未及时处理的异常数据，每月通报。

（二）风险防范制度完善

1.医疗安全（不良）事件报告制度：实行“自愿报告为主、强制报告为辅”原则，I级（警告事件）、II级（不良后果事件）需2小时内电话报告医务部并24小时内提交书面报告；III级（未造成后果事件）、IV级（隐患事件）通过医院OA系统线上填报，鼓励匿名上报。每季度召开不良事件分析会，运用根本原因分析（RCA）明确系统性缺陷，制定改进措施并跟踪验证。

2.高风险操作评估制度：对非计划再次手术、介入治疗、深静脉穿刺等12类高风险操作，要求术前进行多学科评估（至少包括手术科室、麻醉科、重症医学科），评估内容涵盖患者生理状态、合并症控制、应急预案（如大出血、心跳骤停处置流程），评估表需存入病历并上传质控系统。

3.患者身份识别制度：采用“双核对”原则（姓名+住院号/身份证号），特殊人群（新生儿、意识障碍）增加腕带照片比对；输血时执行“双人双核对”（护士核对血型、交叉配血结果，医师核对患者生命体征），信息系统设置输血前自动弹窗提醒。

三、全流程质量控制与关键环节管理

聚焦诊疗服务全周期，建立“事前预防-事中控制-事后评价”的动态管理模式，重点强化高风险环节的过程监管。

（一）诊疗前质量控制

1.患者评估管理：门急诊患者就诊后1小时内完成基本评估（生命体征、主诉、既往史、过敏史），住院患者入院24小时内完成全面评估（包括营养状况、心理状态、社会支持系统），评估结果作为制定诊疗方案的依据。

2.知情同意管理：手术、特殊检查（如CT增强）、高风险治疗（如化疗）需履行书面知情同