化脓性脑膜炎的诊断和治疗.pptVIP

彭福华

中山大学附属第三医院神经科

;急性化脓性脑膜炎(acutepurulentmeningitis)是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室管膜的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，也可与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。

由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓性的，称为化脓性脑膜炎(化脑)；一部分是不化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。

近年来，随着新的抗菌药物的不断研发及临床应用，化脓性脑膜炎的治愈率显著提高，但病死率仍相对较高。尽早诊断和治疗，非常重要！

化脓性脑膜炎多发生于婴幼儿、儿童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者，成年发病者相对较少见。

;不同时期各种细菌

在病因学上所占地位不同。

也存在明显的地理差异。

在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌

社会菌群差异人群免疫状态不同

;化脑的病因与病人的年龄相关

年龄越小，发病率越高

机体的免疫状态

有否先天发育畸形

医源性

;我国：脑膜炎球菌Meningococcus

肺炎球菌Pneumococcus

大肠杆菌colibacillus

欧美：流感杆菌Haemophilusinfluenzae比例高

;年龄分布：

新生儿（1月）：大肠埃希菌、肺炎链球菌、金葡菌多见。

儿童（1月－16岁）：脑膜炎奈瑟菌、金葡菌为主的葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等G－杆菌

成人（16－60岁）：金葡菌为主的葡萄球菌、大肠埃希菌等G－杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等

老人（60岁以上）：凝固酶（－）葡萄球菌、G－杆菌等。

;2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓肿

先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道等。

菌种分布：

链球菌（60％－70％）

类杆菌（20％－40％）

肠杆菌科（25％－33％）

金葡菌（10％－15％）

罕见奴卡菌，李斯特菌。

;营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素

条件致病菌、医院内感染;神经外科手术

神经外科装置应用（如储液囊、外引流???旁路者）

近期头部外伤

脑脊液漏者;医院获得性脑膜炎：菌种分布：

;医院获得性脑膜炎：诊断标准：

1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎

2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史

3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现

4、并经病原学检查证实

危险因素：

1、神经外科手术

2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）

3、近期头部外伤

4、脑脊液漏者

;

菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见

;婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。

屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多

先天发育畸形在儿童期即表现出来。;流行病学

任何年龄均可发病，出生一个月～5岁多见。

主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。

脑膜炎双球菌多在冬春发病，A、C组常造成流行。

B型流感嗜血杆菌多见于冬季，出生2个月～2岁多见。

肺炎链球菌多在冬季发病，主要发生在一岁以内的婴儿。;血行播散

（上感、腹泻、脐炎）;脑膜为主的炎症病理：

蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症

全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖

血管病变：闭塞性小血管炎。

脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损

镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。;肉眼：

脑脊膜血管扩张充血；

脑顶部灰黄色脓性渗出物;脑水肿;;镜下：

蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔脓性渗出，脉管炎和血栓形成，出血性梗死;临床分型

暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等，多为脑膜炎双球菌。

亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌

“断头”化脑：治疗不彻底化脑;前驱症状：上感、胃肠炎、皮肤感染

感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随着病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上的患儿有反复的部分/全身惊厥。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。

颅内高压症：头痛、呕吐，婴儿有前囟饱满、颅缝增宽、头围增大。合并脑疝时，呼吸不规则，意识障碍加重或瞳孔不等大。

脑膜刺激症：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性;