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2026年护理院感工作计划

2026年护理院感染预防与控制工作将围绕“精准防控、系统优化、全员参与、持续改进”的核心目标，以降低医院感染发生率、保障患者及工作人员安全为根本，结合国家最新感染防控规范、本机构实际运行特点及上年度院感监测数据反馈，制定以下具体实施方案。

一、制度优化与责任落实

以《医疗机构感染预防与控制基本制度（2022年版）》《老年护理院感染预防与控制指南》为依据，全面梳理现有院感管理制度，重点修订《多重耐药菌防控操作规范》《侵入性操作感染预防流程》《环境清洁消毒分级标准》3项制度，新增《护理员院感操作考核细则》《应急状态下跨区域物资调配方案》2项制度，确保制度内容与实际工作场景高度契合。

明确三级责任体系：第一责任人（院长）每季度主持院感专题会议，审核年度重点工作及重大风险处置方案；分管副院长每月带队开展现场督查，协调解决跨部门防控问题；院感科主任牵头落实日常监测、培训及整改跟踪，每周向分管领导提交《院感风险预警简报》。各科室设立院感质控员（由护士长或高年资护士担任），负责本科室制度执行、问题上报及培训督导，质控员考核结果与个人绩效直接挂钩（占比15%）。

建立“制度-执行-反馈-修订”动态循环机制，每季度收集一线工作人员对制度的优化建议，经院感委员会论证后10个工作日内完成修订，确保制度始终具备可操作性。

二、分层分类培训与能力提升

针对不同岗位人员制定差异化培训计划，确保培训覆盖率100%、考核合格率≥98%。

1.新入职人员：岗前培训不少于8学时，内容涵盖手卫生规范（含七步洗手法实操考核）、医疗废物分类（现场模拟分类错误场景辨析）、环境清洁消毒流程（重点区域如卫生间、护理站的清洁频次与消毒剂浓度）、感染病例报告流程（从发现异常体征到上报院感科的具体时限），培训后通过理论+实操双考核方可上岗。

2.高风险岗位人员（包括护士、护理员、治疗室工作人员、消毒供应中心人员）：每季度开展专项培训，内容聚焦侵入性操作防控（如导尿、鼻饲、静脉输液的无菌操作要点）、多重耐药菌接触隔离（包括隔离标识使用、物品专用流程、终末消毒标准）、突发感染事件应急处置（如群体性腹泻的采样、隔离、环境消毒全流程）。每季度末组织“情景模拟考核”，通过角色扮演还原真实感染风险场景（如护理员为腹泻老人更换尿布时防护不到位），考核操作规范性及应急反应速度。

3.全员复训：每月开展1次院感案例分析会，选取上年度典型感染事件（如因手卫生不规范导致的肺部感染暴发、环境清洁不到位引发的皮肤感染聚集）进行复盘，分析暴露问题并提出改进措施；每半年组织1次“院感知识竞赛”，以科室为单位参赛，内容涵盖制度条款、操作规范、风险识别等，竞赛结果纳入科室年度评优指标。

三、全流程监测与风险预警

建立“日常监测+重点监测+趋势分析”三级监测体系，通过数据驱动精准防控。

1.日常监测：

-环境监测：每日由护理员记录各区域清洁消毒执行情况（包括消毒时间、消毒剂名称、作用时长），院感科每周随机抽查20%区域（覆盖清洁区、潜在污染区、污染区），采用ATP生物荧光检测仪检测物表清洁度（标准：≤100RLU/cm2），每季度委托第三方检测机构进行空气菌落计数（治疗室≤4CFU/皿，病房≤8CFU/皿）。

-手卫生监测：采用“隐蔽观察法”，院感科人员每周随机观察各科室工作人员手卫生执行情况（重点关注接触患者前后、接触污染物后、无菌操作前），记录依从性（目标≥95%）及正确性（目标≥90%），对依从性低于85%的科室进行专项督导。

-医疗废物管理监测：每日检查医疗废物分类（重点核查感染性废物与病理性废物混装、锐器盒未满3/4即封口等问题）、交接登记（核对重量、种类、交接时间）及暂存点管理（温湿度记录、防渗漏措施），每月统计违规率（目标≤2%）。

2.重点环节监测：

-侵入性操作：针对导尿、鼻饲、静脉输液3类高风险操作，建立“操作前评估-操作中监督-操作后追踪”全流程记录。操作前需评估患者皮肤/黏膜完整性、免疫力状态；操作中由第二人核查无菌物品有效期、手套佩戴规范；操作后48小时内观察局部感染体征（如红肿、渗液），异常情况2小时内上报院感科。每季度统计操作相关感染率（目标≤0.5%）。

-多重耐药菌（MDRO）：建立MDRO患者专档，记录首次检出时间、感染部位、接触史及防控措施落实情况（如隔离标识悬挂、专用物品配备、家属宣教）。每周汇总MDRO检出菌株类型及分布科室，对连续2周检出同一菌株的科室启动环境采样（重点检测床栏、床头柜、护理车），阳性结果立即开展溯源调查。

-老年人群重点感染：针对老年人高发的肺部感染、尿路感染、压疮感染，每月分析感染病例的基础病因